추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누44709,2심-대법원,2016두32527,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 7. 2. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2003. 12.부터 2012. 4. 9.까지 주식회사 ○○에서 터널용 자재의 생산, 납품 및 설치 등 업무를 수행하던 자로 2012. 4. 9. 발병한 '중뇌동맥의 혈전증에 의한뇌경색'에 대하여 요양급여를 신청하여 2013. 4. 19. 요양승인을 받았다.나. 이후 원고는 2013. 6. 13. '승모판 협착증'과 '협심증'에 대하여, 2013. 6. 16. '척추강협착증'에 대하여 추가상병 요양급여를 신청하였다. 이에 대하여 피고는 2013. 7.2."① 승모판 협착증은 어린 시절 감염된 류마티스열의 자연경과에 의한 질환이고, 협심증은 당뇨병의 자연경과인 죽상경화에 의한 만성질환으로 판단되며, 현재 특정 업무나 스트레스가 위 신청상병들을 유발하거나 악화시킨다는 객관적인 근거가 입증된 바없어 요건에 부합하지 않으며, ② 척추강협착증은 2013. 6. 10. 요추부 MRI상 제4~5요추 전방전위증 및 척추강협착증 소견을 보이나 이는 퇴행성 소견이고 기승인상병과직 간접적으로 무관하다"는 이유로 추가상병에 대한 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1, 2호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 추가상병으로 신청한 '승모판 협착증과 협심증'은 업무로 인한 과로 및스트레스가 원인이 되어 발병하였거나, 과중한 업무로 인한 스트레스로 인하여 악화되었다. 그렇다면, 원고는 업무상 재해로 이미 발생한 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우에 해당하므로, 위 상병들과 업무와의 인과관계를 인정하지 아니한 피고의이 사건 처분은 위법하다(원고는 제6차 변론기일에서 신청상병 중 척추강협착증에 관한 주장을 철회하였다).나. 의학적 소견(1) 주치의(○○○○병원)- 승모판 협착증, 협심증의 일반적 발병원인은 동맥경화, 심장판막질환 등이고, 기승인상병인 뇌경색 또는 재해와 인과관계가 있을 것으로 판단된다.(2) 자문의 1- 승모판 협착증은 어린 시절에 감염된 류마티스염의 자연경과에 의한 질환이며, 현재 특정 업무나 스트레스가 이를 유발하거나 악화시킨다는 객관적 근거가 입증된 바 없다.- 협심증은 원고의 기존질환인 당뇨병의 자연경과에 의한 관상동맥의 죽상경화에 의한 것으로 판단되며, 특정 업무나 스트레스로 급격하게 악화되었다고 볼 수 없다.(3) 자문의 2- 승모판 협착증은 재해상병인 뇌경색으로 인하여 발생한 질환이 아니라, 오히려 뇌경색의 원인질환으로 사료되어 추가상병으로 승인이 불가하며, 협심증도 만성질환으로 진행되어 온 질환으로 사료되므로 과중한 업무에 의한 발병으로 인정하는 것은 타당하지 않다.(4) 감정의(○○대학교 ○○○○병원)- 승모판 협착증은 류마치스열이라는 감염성 질환을 앓고 난 후 합병증으로 심장판막이 손상되어 그 후유증으로 발생하여 10~20년에 걸쳐 진행되는 질환이다. 승모판 협착증은 좌심방 내의 혈류장애를 초래하여 혈전이 좌심방 내에 발생하며 이에 대한 적절한 치료(항응고제 투여)를 하지 않으면 혈전의 색전이 발생하여 주요 장기의 손상을 초래하는데, 혈전이 뇌로 색전되어 발생한 것이 뇌경색증이다. 즉, 승모판 협착증이 뇌경색증을 유발하였고, 승모판 협착증은 업무와 관련된 과로나 스트레스와 무관한 류마치스열의 합병증인 류마치스성 심장(판막)질환이며, 단기간의 과로나 스트레스로 기존에 발생한 승모판 협착증이 악화되는 것도 아니다.- 원고는 오래전부터 당뇨병을 앓아왔고, 그럼에도 불구하고 지속적으로 흡연을 하였다. 협심증의 원인인 관상동맥의 동맥경화증은 수십 년에 걸쳐 형성되고 진행되는 질환이고, 동맥경화증에 의한 심장동맥의 협착은 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연,운동 부족, 건강하지 못한 식이습관 등에 의하여 서서히 진행된다. 협심증은 급성심근경색증이나 급사, 대동맥박리증 등과는 달리 업무와의 관련성을 인정하지 않는 질환인바, 원고의 협심증은 과로나 스트레스와는 무관하며 30년간의 당뇨병, 흡연 등이 원인으로 보인다.- 원고가 2012. 4. 9. 뇌경색으로 입원하였고, 뇌경색에 대한 입원치료 중 승모판 협착증과 좌심방비대 소견이 심초음파검사로 확인되었다. 또한 당시 의료진이 뇌경색의 원인이 혈전의 색전에 의한 것으로 판단하여 항응제를 투여하였다, 따라서 원고의 뇌경색증의 원인질환이 승모판 협착증이고, 이는 당시 의료진에 의해 정확히 진단되고 치료과정에 반영되었다. 협심증은 2차로 ○○○○병원에서 진료받던 2012. 8.경 발견되었다. 뇌경색 급성기 치료과정에서는 활동의 제한이 있었고, 더욱이 원고가 30년이상 앓아온 당뇨병이 있었기 때문에 증상이 분명하게 나타나진 않았지만 불과 4개월후 협심증이 진단된 점에 비추어 협심증도 승모판 협착증처럼 뇌경색 이전부터 같이존재하였던 것으로 판단된다. 뇌경색증의 발병과 협심증은 무관하다.[인정근거] 갑 제2호증의 1, 갑 제4호증의 1, 2, 을 제1호증의 1 내지 3의 각 기재, 이법원의 ○○대학교 ○○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법상 추가상병은 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우여야 요양대상이 될 수 있고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(2) 살피건대 갑 제2호증의 1, 갑 제3호증。제1호증의 1 내지 3의 각 기재 및이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 원고의 승모판 협착증 및 협심증이 기승인상병인 뇌경색 발병 이전 또는 그 무렵 발병하였던 사실은 인정할 수 있다. 그러나 앞서 본 바와 같이 ① 승모판 협착증은 소아기에 앓은 류마티스열의 후유증으로 10년 이상의 장기간에 걸쳐 심장판막의 손상이 진행되어 발생하는 것으로 과로나 스트레스로 인하여 발병되거나 악화되는 질환이 아니고, ② 협심증은 급성심근경색증이나 급사, 대동맥박리증 등과는 달리 업무와의 관련성을 인정하지 않는 질환으로 협심증의 원인인 관상동맥의 동맥경화증 역시 장기간에 걸쳐 진행되며, 원고의 경우에는 30년간의 당뇨병, 흡연 등이 협심증의 원인으로 보인다는 의학적 소견이 제시된 점에 비추어 보면, 원고의 승모판 협착증 및 협심증은 업무로 인한 과로나 스트레스보다는 원고의 기존 질환인 류마티스열, 당뇨 등으로 인한 동맥경화증에 의하여 발생하였다고 봄이 상당하고, 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 승모판 협착증 및 협심증과 업무 사이에 상당인과관계가 있다는 점을 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(3) 따라서, 업무와의 인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 위 추가상병에 대한 요양을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1