요양급여부지급처분취소

【연관판결】부산고등법원,2014누22847,2심-대법원,2015두50528,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 2. 19. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1995. 4. 21. ○○○○○주식회사(이하 '○○○○○'이라고 한다) 기장2부 기관사로 입사하여 보기반(보조기계 담당)에서 근무하다가 2007. 3. 1.부터 주기반(주요기계 담당) 반장직을 맡아서 업무를 수행하였다.나. 원고는 2011. 4. 27. 10:00경 ○○○○○ 내에서 업무를 수행하다가 실신하여 ○○○병원 응급실로 이송되어 검사결과 상세불명의 뇌전동맥의 색전증에 의한 뇌경색으로 진단을 받고 2011. 5. 20.까지 입원치료를 받은 후 통원치료를 받았다.다. 그 후 원고는 ○○○○○에 복직신청을 하여 사내의원의 원장 허가를 받아 2011. 7. 27. 원래 근무하던 주기반의 반장이 아니라 다른 반의 반원으로서 업무에 복귀하였다.라. 원고는 2011. 9. 26.부터 같은 달 28.까지 2박 3일간의 일정으로 ○○○○○주식회사, ○○○○○공원, ○○○○○주식회사를 순차로 견학하던 중 2011. 9. 28. 갑자기 건강상태가 급격히 악화되어 2011. 9. 29. ○○○병원에서 2차 뇌경색이라는 진단을 받았고, ○○○○대학교병원으로 이송되어 우측 후대뇌동맥 영역의 뇌경색 및 심실세동의 진단을 받고 입원하였다.마. 그 후 원고는 승모판의 감염성 심내막염의 진단을 받고 2011. 10. 4. 승모판치환술을 받았고, 2011. 10. 13. 좌측 측두엽, 두정엽, 후두엽의 뇌내출혈이 발견되어 응급수술 후 중환자실에서 치료를 받던 중 '뇌실질내 출혈, 뇌실내출혈, 뇌경색'(이하 이사건 상병'이라고 한다)에 대하여 피고에게 요양급여 신청을 하였다.바. 이에 대하여 피고는 2013. 2. 19. 원고에 대하여 이 사건 상병은 업무와의 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니한다는 이유로 원고의 요양급여 신청을 불승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단가. 원고의 주장원고는 ①원고는 1995. 4. 21. ○○○○○에 입사할 당시까지 뇌질환 등 심혈관계 질환으로 치료받은 적이 전혀 없었던 점, ②원고는 2011. 4. 27. 작업현장에서 뇌경색이 발병하였고, 이후 3개월의 치료를 받고 업무에 복귀하였는데, 원고의 복귀는 반장으로의 복귀가 아니라 다른 반의 반원으로의 복귀하는 강등처분이어서 이로 인하여 큰 스트레스를 받았을 것으로 보이는 점, ③ ○○○○대병원 전문의 소외2은 "원고는 2011년 4월 1차 뇌경색이 발생하였으나, 당시 감염성심내막염으로 진단받지 못하고 업무에 복귀하여 근무하게 되었는데, 근무중 전신상태 및 면역력 저하가 감염성심내막염의 악화의 원인이 될 수 있다는 소견을 밝힌 점 등의 사정에 비추어 보면, 원고는 뇌경색이 발병한 이후 3개월 만에 업무에 복귀하여 면역력이 저하된 상태에서 출장 근무중 이 사건 상병이 발병한 것이므로 위 상병은 업무상 재해에 해당한다고 할 것임 에도 이와 달리 판단한 피고의 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 원고의 근로관계가) 원고는 ○○○○○에 입사한 후 보조기계 설치업무를 하였고, 2006.경부터 메인엔진 탑재 및 축계설치작업을 수행하였는데, 중량물을 취급하는 경우가 많았으며, 기기의 설치 및 선주검사 등의 업무를 수행하였다.나) 원고는 2011. 7. 27. 복직한 이후에는 도면 치수 확인, 아크릴봉 제작, 툴박스 주변 정리정돈, 작업할 공구류 준비 및 작업을 마친 공구류 정리정돈 등의 업무를 수행하였다.다) 원고는 평일에는 08:00부터 17:00까지 하루 8시간 근무(식사시간 12:00부터 13:00까지)를 하였고, 토요일, 일요일, 법정 공휴일은 휴무였으며, 필요에 따라 잔업 근무를 하기도 하였다.2) 원고의 발병 이전 근무상황가) 발병 당일 및 전일 근무상황(1) 원고는 2011. 9. 26.부터 2011. 9. 28.까지 다른 직원들 5명과 함께 출장업무를 수행하였는데, 2011. 9. 26. 07:40경 거제를 출발하여 영암에 도착하였고, 13:00경부터 16:50경까지 ○○○○○을 방문하였으며, 광주에서 1박을 하였다.(2) 원고 일행은 2011. 9. 27. 10:30경 광주를 출발하여 14:00경 대전에 도착하여 ○○○○○공원 내 전기에너지관과 원자력전시관을 견학한 후 창원으로 이동하여 1박을 하였고, 2011. 9. 28. 13:00경부터 16:00경까지 ○○○○을 견학하고 같은 날 18:00경거제에 도착하였다.나) 발병 전 1주일 이내 근무상황＼발병1일전2011.9.27.(화)발병2일전2011.9.26.(월)발병3일전2011.9.25.(일)발병4일전2011.9.24.(토)발병5일전2011.9.23.(금)발병6일전2011.9.22.(목)발병7일전2011.9.21.(수)근무여부출장출장휴무휴무근무근무근무초과근무시간----없음없음없음다)발병 전 1개월 이내 근무상황＼발병 1주 전(2011.9.27.~9.21)발병 2주 전(2011.9.20.~9.14.)발병 3주 전(2011.9.13.~9.7.)발병 4주 전(2011.9.6~8.31)총일수7777근무일수5335휴무일2442초과근무시간 라)발병 전 3개월 이내 근무상황＼발병 1개월 전(2011.9.27~8.28)발병 2개월 전(2011.8.27~7.28)총일수3131근무일수1816휴무일1315초과근무시간 3) 원고의 건강상태 등가) 원고는 생략생으로, 2011. 6. 23. 건강검진표상 신장 176.1cm, 체중58.2kg으로 혈압은 106/56mmHg으로 전체적인 검사수치는 정상이었는데, 일반건강검진결과 백혈구수치가 2008. 7. 28. 4.2, 2010. 2. 24. 3.3, 2011. 6. 23. 11로 증가한 것으로 확인된다.나) 원고는 2011. 4. 27. 뇌경색이 발병하기 이전에는 술은 주 1회, 소주 3 내지 4잔정도를 마셨고, 흡연은 하지 아니하였다.4) 의학적 소견가) 원고 주치의(○○○○대학교병원 의사 ○○○) 소견원고는 2011. 4. 1. 1차 뇌경색이 발병하였으나 당시 감염성 심내막염으로 진단을 받지 못하고 업무에 복귀하여 근무하였다. 이후 원고의 근무 중 전신상태 및 면역력 저하가 감염성 심내막염의 악화의 원인이 될 수 있으며 이에 따른 이차적 뇌경색의 발병이 가능하다.나) 피고 자문의 소견원고는 두 차례의 뇌경색 후 뇌대 및 뇌실내 출혈이 발생한 것으로 인지되나 직업과의 연관성 및 과로, 스트레스에 대한 평가도를 검토한 후 승인여부를 결정함이 타당하리라고 사료된다.다) 부산업무상질병판정위원회 소견원고의 업무내용 조사결과에 의하면, 원고는 발병 전에 출장 중이었으나 출장일정은 일상적으로 무리가 적은 견학활동이었으며, 그나마 원고는 몸 컨디션에 따라 일정 중에도 간간히 휴식을 취하였으므로 급격한 업무환경의 변화가 있었다고 보기 어렵고, 출장도 회사의 권유보다 본인이 자청한 바가 있었으며, 단기간의 업무 과로 및 장기간의 업무 과로가 인지되지 않는다. 이 사건 상병은 본인의 기저질환인 감염성심내막염에 의한 경과로 사료되어, 이 사건 상병과 업무와의 관련성이 낮다고 사료된다.라) 진료기록 감정의(○○대학교 판사1병원 신경외과 의사 소외1) 소견원고에 대하여 2011. 4. 27. 시행한 뇌 MRI 촬영결과에 의하면 우측 측두엽과 전두, 두정엽 경계부위에 뇌경색이 관찰되고, 2011. 10. 12. 시행한 뇌 MRI에 의하면 좌측뇌에 이전의 뇌경색을 확인할 수 있으며, 우측 측두, 두정엽으로 다량의 뇌출혈 소견이 관찰되면서 우측 뇌실내 출혈이 동반된 소견이 보인다.원고는 2011. 6. 23. 시행한 건강검진결과에서 혈중 백혈구가 증가하고, ESR과 CRP가 경도로 상승하였는데, 이는 감염성 심내막염 등의 염증 및 감염 소견으로 볼 수 있어 이러한 내용이 뇌경색의 위험인자에 해당할 것으로 판단된다.원고의 경우 뇌경색을 일으킨 가장 큰 원인은 감염성 심내막염으로 추정되며, 뇌출혈을 일으킨 원인으로는 뇌경색으로 인하여 항응고제나 혈전용해제를 복용하고 있었을 가능성이 높아 이러한 약물의 복용으로 출혈요인이 높아지거나 뇌경색으로 인하여 파괴된 뇌 조직이 뇌출혈에 취약해 뇌출혈이 발생했을 가능성이 크다고 판단된다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증의 1, 2, 을 제3, 4호증, 을 제5호증의 1, 2, 3,을 제 이6 7, 8호증의 각 기재, 증인 소외3, 소외4의 각 증언, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원, ○○○○○, ○○○병원에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지.라. 판단1) 산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로, 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 그경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관해서는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 업무와 재해 사이의 상당인과관계 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하고, 또한 인과관계의 입증 정도에 관해서는 반드시 의학적 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도그 입증이 있다고 할 것이나, 다만 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐만 아니라 사적인 생활에 속하는 요인에 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다고 할 것이다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조).2) 이러한 법리에 비추어 볼 때, 앞서 본 인정사실에서 알 수 있는 다음의 사정들, 즉, 진료기록 감정의 및 부산업무상질병판정위원회는 2011. 4. 27. 원고의 1차 뇌경색은 감염성 심내막염이 원인이 되어 발병한 것이라는 소견을 제시하고 있는 점, 또한 진료기록감정의는 2011. 10. 13. 뇌실질내 출혈, 뇌실내출혈을 일으킨 원인으로는 원고가 뇌경색 치료를 위해서 복용한 항응고제나 혈전용해제로 인하여 출혈요인이 높아지거나 뇌경색으로 인하여 파괴된 뇌 조직이 뇌출혈에 취약한 점으로 인하여 뇌출혈이 발생했을 가능성이 크다는 소견을 제시하고 있는 점, 원고가 2011. 7. 27. 복직한 이후에는 작업반원으로서 도면 치수 확인, 아크릴봉 제작, 툴박스 주변 정리정돈, 작업할 공구류 준비 및 작업을 마친 공구류 정리정돈 등의 비교적 부담이 크지 아니한 업무를 수행한 점, 원고는 ○○○○○에 복직할 당시 반장으로의 복직이 아니라 다른 반의 반 원으로 복직하는 강등처분이어서 이로 인하여 큰 스트레스를 받았다고 주장하나 위와 같은 보직의 부여는 원고의 건강상태를 고려한 것으로 보이고, 가사 그로 인하여 원고의 스트레스가 가중되었다고 하더라도 그러한 스트레스의 가중으로 인하여 이 사건 상병이 발병한 것으로 볼만한 증거는 없는 점, 그 밖에 원고의 근무형태 및 업무내용 등 의 제반 사정을 참작하면, 이 사건 상병이 원고의 과로 내지 스트레스로 인해 발병한 것이거나, 원고의 업무와 이 사건 상병의 발병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단할 수 없으므로, 결국 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1