요양급여부지급처분취소

【연관판결】부산고등법원,2015누23434,2심【주문】1. 피고가 2013. 7. 2. 원고에 대하여 한 요양비부지급처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2008. 1. 1. ○○○○자동차 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사한 후 2008. 9. 16. 조립팀 Chassis-A 공정에 배치되어 2011. 6. 17. 20:00경 브레이크 호스의 취부작업을 하다가 힘을 주어 FR STRUT를 돌리던 중 어깨에 감전된 듯한 통증을 느껴(이하 '이 사건 사고'라 한다) 진료를 받은 결과 '우측 견관절 상부관절와순 파열, 우측 견관절 후방관절와순 파열, 우측 견관절 회전근개 부분파열, 우측 견관절 견 봉하관절 활액막염, 이두박건 건염, 우측 견관절 염좌'를 진단받았다며 2011. 9. 9. 피고에게 요양급여 신청을 하였다.나. 이에 피고는 2011. 11. 22. 위 각 상병은 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 위 요양급여 신청을 불승인하는 처분을 하였고, 원고가 위 불승인 처분에 대하여 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나, 피고는 원고의 심사청구를 기각하는 결정을 하였으며, 산업재해보상보험재심사위원회는 2012. 3. 22. 원고의 재심사청구를 기각하는 재결을 하였다.다. 한편 원고는 2013. 3. 13. 브레이크 호스의 체결작업을 하다가 통증을 느껴 진료를 받은 결과 우측 견관절 bankart 병변'을 진단받았다며 2013. 4. 2. 피고에게 요양급여 신청을 하였는데, 피고는 2013. 4. 25. 위 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 위 요양급여 신청을 불승인하는 처분을 하였다.라. 원고가 위 불승인 처분에 대하여 불복하여 심사청구를 하였고, 피고는 2013. 9. 5. 원고의 심사청구를 기각하는 결정을 하였으나, 원고의 위 상병은 전형적인 bankart 병변이 아니므로 불인정하고, 역행성 bankart 병변으로 변경하여 인정한다는 부산업무상질병판정위원회의 심의결과에 따라 피고는 최종적으로 위 요양급여 신청을 승인하는 처분을 하였다.마. 이에 원고는 2013. 6. 27. 피고에게 '우측 견관절 상부관절와순 파열'(이하 '이 사건 상당'이라 한다)에 대한 2011. 8. 5.부터 2012. 2. 27.까지의 요양비를 청구하였는데, 피고는 2013. 7. 2. 이미 동일한 청구에 대하여 업무 외의 재해로 보아 불승인 처분을 하였다는 이유로 이를 부지급하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제4호증, 제1호증의 1, 6, 을 제2호증의 1 내지 13, 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 소외 회사에 입사한 후 수행한 작업 내용, 기간 등에 비추어 볼 때 이 사건 상병은 원고의 목과 어깨에 부담을 주는 업무수행 과정에서 발병하였거나 또는 자연적 진행경과 이상으로 악화되었으므로, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정되어 업무상 재해에 해당함에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고의 업무 내용 및 근무 형태 등가) 원고는 2008. 1. 1. 소외 회사에 입사하여 조립팀 Axle 공정에 배치된 후 엔진에 오일을 주입하여 배출시키는 작업을 수행하다가 2008. 9. 16.부터 조립팀 Chassis-A 공정으로 전환 배치되어 동료 직원 약 20여명과 함께 별지 업무수행내역 2 내지 9번 기재 작업을 수행하였다.나) 원고는 공정의 운영 상황에 따라 하루 4시간 내지 8시간 단위로 돌아가면서 별지 업무수행내역 2 내지 9번 기재 작업을 그 기재된 바와 같이 수행하였다. 위 작업 중 원고가 2008. 6. 19.부터 이 사건 사고일인 2011. 6. 17.까지 주로 수행한 작업은 별지 업무수행내역 2, 3, 6 내지 8번 기재 작업이었고, 별지 업무수행내역 2, 3, 6, 8번 기재 작업의 비중이 약 50%를 차지하였다. 한편 소외 회사가 2008, 6. 19.부터 이 사건 사고일인 2011. 6. 17.까지 하루 생산한 자동차는 대략 600대 정도였다.다) 원고의 소외 회사에서의 근무 형태는 주 5일제로서 1주일마다 주간 근무와 야간 근무를 교대하였고, 주간 근무 중 토요일은 특근을 하였다. 주간 근무시간은 07:00~17:00(연장근무 1시간 포함)이고, 야간 근무시간은 17:00~다음날 04:00(연장근무 2시간 포함)였는데, 작업 중 2시간을 근무한 후 10분씩 휴식시간을 가졌다.라) 한편 피고 원처분지사의 업무관련성 현장조사결과 원고의 담당 작업은 어깨에 부담이 가는 요인으로 '상완이 몸통에서 벗어난 작업(150~170도)', '팔을 뻗어 물건을 드는 작업(2~10kg)', '상완을 분당 반복하는 작업(3~4회)'이 일일 4시간 이상으로서 어깨에 대한 업무부담 정도가 1/2 정도로 조사되었다.2) 이 사건 상병 발병 이후 치료 경과 및 기타 사정가) 원고는 이 사건 사고 당일 20:00경 FR STRUT를 왼쪽으로 돌리려던 순간 FR STRUT가 평소보다 잘 돌아가지 않아 힘을 주다 어깨에 감전된 듯한 통증을 느낀 후 공정실로 가 공정장에게 상황을 설명하고 반일 휴가를 사용하여 같은 날 21:00경 퇴근하였다.나) 원고는 이 사건 사고 다음날인 2011. 6. 18. ○○○○○○○○○의원에서 어깨 염증 진단을 받고 소외 회사 내의 물리치료실에서 치료를 받았으나 호전되지 않자 2011. 7. 6. ○○○○○병원에 내원하여 MRI 촬영을 하였다. MRI 촬영 결과 '이두근 건염, 견쇄관절 염좌'로 진단되자 원고는 소외 회사에 병가를 신청하고 같은 11.부터 29.까지 ○○○○○병원에서 약물치료 및 물리치료를 받았다.다) 그 후 원고는 2011. 7. 29. ○○○○병원에 내원하여 '우측 견관절 충돌증후 군, 우측 견관절 관절와순 전후방병변' 진단을 받고 같은 달 23. ○○○○병원에서 우측 견관절 후방관절와순 봉합술, 견봉하 관절 활액막절제술 등의 수술을 받았다.라) 한편 2011. 6. 18.자 ○○○○○○○○○의원의 의무기록지에는 "rt Shoulder pain for 3 months 일주일 전부터 많이 안 좋다"라고 기재되어 있다.3) 원고의 수진내역 및 신체에 관한 사항가) 원고는 1985년생 남성으로 이 사건 상병 발병 당시 만 25세였고, 신장 174 cm, 몸무게 86kg이었다.나) 원고는 이 사건 사고 이전 어깨 부위에 대하여 진료를 받은 적이 없다.4) 의학적 소견가) 원고 주치의원고는 2011. 8. 23. 관절경하 우측 견관절 후방관절와순 봉합술, 견봉하 관절 활액막절제술을 시행한 후 대증치료 및 경과 관찰을 요하는 상태로서 특별한 합병증이나 미발견증이 발현하지 않는 한 수술일로부터 약 8주간의 안정가료 후 재평가가 필요 할 것으로 사료된다,나) 피고 자문의견봉쇄골판절염을 제외한 신청 상병은 관찰된다. 작업력과의 연관성 조사가 필요하리라 사료된다.다) 부산업무상질명판정위원회우측 견관절 염좌는 재해 경위로 발병했다고 인정하기 어려우며, 우측 견관절 회전근개 부분파열, 우측 견관절 견봉하 관절 활액막염, 우측 이두박건 건염, 우측 견 봉쇄골 관절 관절염은 상병이 인지되지 않고, 작업력과의 인과관계가 낮다고 사료된다. 우측 견관절 상부관절와순 파열 및 우측 견관절 후방관절와순 파열은 인지되나, 작업력이 짧고 작업내용상 작업관련성이 적다. 신청 상병 전체는 업무와 상당인과관계가 인정되지 아니한다.라) 산업재해보상보험재심사위원회우측 견관절 염좌의 경우 상병을 유발할 만한 재해 경위가 확인되지 않고, 우측 견관절 회전근개 부분파열, 우측 이두박건 건염, 우측 견관절 견봉하 관절 활액막염, 우측 견봉쇄골 관절 관절염은 상병이 인지되지 않으며, 영상자료상 우측 견관절 관절와순 파열은 관찰되나 오래 전에 입은 외상으로 발병한 것으로 보이고, 작업력과는 연관 짓기 어려워 신청 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.마) ○○대학교병원○ 진료기록 감정서감정대상 MRI 필름 사진에서 우측 견관절 와순 파열이 인지되지 않는다. 견관절 와순 파열은 관절경 검사에서 확인되며 ○○○○병원에서의 수술기록에서 견관절 와순(SLAP) Ⅱ형으로 확인된다. 일반적으로 견관절 와순(SLAP) 파열은 어깨를 부딪쳐 다치거나 팔을 짚고 넘어질 때, 공을 무리하게 던지거나 팔을 머리 위로 휘두르는 동작을 반복적으로 할 때 많이 발생하는 것으로 알려져 있다.견관절 와순 파열의 발병 시점과 작업력 사이의 연관 부분에 있어 최초의 무기록에서 확인된 결과로 6월 18일 이전부터 증상이 있었던 것으로 여겨진다.원고의 작업 내용에 대한 자료를 보면 자세에 따라 어깨 부위에 부담이 있는 것으로 판단된다. 다만 작업기간이 짧아 장기간의 작업으로 인한 어깨 부위 손상으로 보기는 어렵다고 판단된다. 원고의 상병은 업무와 사이에 관련성의 가능성은 있으나 6월 17일 발생한 재해로 급격하게 발생하였다고 보기 어렵다.○ 사실조회결과업무관련성 현장조사시트에서 작업내용을 분석한 전문가 의견에서 작업 내용을 고려할 때 어깨 부위에 대한 업무 부담이 1/2 정도 되는 것으로 사료된다고 한 점이 확인되고, 제공된 작업 내용을 검토한 결과 원고가 수행한 작업 내용은 어깨에 부담이 가는 작업으로 판단된다. 어깨에 부담이 되는 작업을 수행함으로써 이 사건 상병이 발병하였을 가능성을 배제하지 못하므로 원고의 상병이 수행한 업무와 관련성이 있을 여지가 있다고 판단하였다. 즉 작업기간이 짧다는 이유로 개인 사이의 감수성 차이를 완전히 배제할 수 없다고 사료된다.원고의 경우 2008년 9월부터 조립팀에 배치되어 브레이크 호스의 취부작업을 수행하여 어깨에 부담이 되는 작업을 수행하였던 근로자로 확인되며, 이 사건 상병이 어깨 부담 작업 이외의 다른 개인 활동으로 인한 병변인지 여부를 확인할 수 없는 점에 비추어 보면 재해 이전부터 상병이 발병하여 잠복 상태로 있다가 재해로 확인되었다고 볼 수도 있다. 그러나 2011년 7월 6일 촬영한 어깨에 대한 자기공명촬영 결과에서 우측 견관절 견봉하 관절 활액막염이 의심되는 남성 변화 이외에 특별한 상병 소 견이 관찰되지 않았고 우측 견관절 염좌, 우측 이두박건 건염, 우측 견봉쇄골 관절염 등도 인지되지 않았다. 하지만 관절경을 통한 검사에서 우측 견관절 관절와순 파열, 우측 견관절 회전근개 부분파열이 확인되는데, 발병 시점은 명확하게 확인되지 않았다. 즉 이 사건 상병이 3개월 전부터 발생하여 재해 시점에 악화되었다고 보기는 어렵다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증의 1, 2, 을 제1호증의 2 내지 5의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 이 법원 의 ○○○○자동차 주식회사에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법상 업무상 재해를 인정하기 위한 업무와 질병 사이의 상당인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하나 반드시 의학적자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 근로자의 당시 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추 되는 경우에도 그 증명이 있다고 볼 수 있고(대법원 2012. 11. 15. 선고 2012두16640 판결 등 참조), 업무와 재해 사이의 상당인과관계 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 1994. 12. 13. 선 고 94누9030 판결 등 참조).2) 위와 같은 법리에 기초하여 살피건대, 비록 원고의 이 사건 상병이 진료기록 감정의의 위와 같은 소견과 같이 이 사건 사고로 인하여 발병한 것으로 볼 수 없다고 하더라도, 위 인정사실과 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 상병은 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화되었다고 봄이 상당하다.가) 원고의 업무는 고용노동부 고시 '근골격계 부담작업의 범위(기1정 2011. 7. 29. 고시 제2011-38호)I 제1조 제2, 3, 10항에 해당하는 어깨에 부담을 주는 업무로서, 주로 이 사건 상병이 발생한 우측 어깨에 부담이 많은 작업으로 보인다.나) 원고가 소외 회사에서 약 3년간 수행하여 온 작업은 작업유형별로 정도의 차이는 있으나, 대체로 어깨 관절의 굴곡신전을 반복하거나, 팔을 어깨 높이 위로 어 힘을 주는 작업, 또는 중량물을 취급하는 작업이 많은 부분을 차지하고 있어 이는 어깨 관절에 큰 부담을 주어 어깨에 근골격계 질환이 발생하기 충분한 물리적 부담으로 보인다. 또한 피고의 원처분기관 업무관련성 현장조사결과 원고의 담당 작업은 어깨에 대한 업무부담 정도가 1/2 정도로 조사되었다.다) 원고는 주야 맞교대로 하루 8~10시간씩 비교적 장시간 반복적 업무를 수행 하였고, 또한 원고가 소외 회사에서 사용하는 공구의 무게가 2~10kg에 이르며 업무의 특성상 경우에 따라 좁은 작업 공간 내에서 몸을 웅크린 재 장시간 불편한 자세로 작 업을 하였는바, 이와 같은 원고의 근무 환경 및 작업 형태 등에 비추어 원고가 수행한 업무가 이 사건 상병 부위인 우측 어깨 부위에 상당한 부담으로 작용하여 이 사건 상병을 유발시키거나 악화시켰을 가능성이 높다고 보인다.라) 원고가 이 사건 상병을 진단받기 전까지 이 사건 상병 부위인 우측 어깨에 대한 치료를 받은 적이 없고, 어깨에 부담을 줄 수 있는 취미생환이나 스포츠 활동을 하였다는 자료가 존재하지 아니하며, 이 사건 사고가 있기 전까지 어깨의 통증으로 일상적인 생활 및 업무가 불가능할 정도에 이르지 않았다. 또한 이 사건 사고 이후 원고가 업무 외에서 새로운 외상을 입었다고 볼 만한 자료도 없다.마) 피고 자문의는 원고의 이 사건 상병이 이 사건 사고 전의 외상에 의한 것으 로 보인다는 소견을 제시하고 있으나 그와 같은 소견을 제시하게 된 구체적인 근거나 설명이 없다. 또한 이 사건 진료기록 감정의는 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이의 상당인과관계나 이 사건 사고 이전 발병 여부에 대하여 다소 부정적인 견해를 피력하고 있는데, 이러한 진료기록 감정의의 소견은 MRI상 이 사건 상병 발병 시점이 명확하게 확인되지 않은데서 비롯된 것으로 보일 뿐이고, 앞서 본 바와 같이 업무 외의 활동으로 인하여 원고에게 이 사건 상병이 발병하였음을 입증할 아무런 증거가 없는 이상, 위와 같은 소견만으로 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 없다고 단 정할 수 없다. 한편 이 사건 진료기록 감정의도 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 관련성은 부정하지 않고 있으며, 작업기간이 짧다는 이유로 개인 사이의 감수성 차이를 완전히 배제할 수 없다고 판단하고 있다.3) 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 존재하여 업무상 재해로 봄이 타당하므로, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하고 원고의 주장은 이유 있다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 받아들이기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1