요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 7. 16. 원고에게 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위원고는 2012. 11. 24.경부터 오산시 원동 소재 '○○○○'(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)’ 식당에 근로한 근로자로서, 피고에게 “좌측 견관절, 좌 견관절 전방 탈구(통틀어 이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)”에 한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2013. 7. 16. 이를 불승인하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).[인정근거] 다 없는 사실, 갑 1-1, 1-2, 6, 7, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사업장에 음식물운반, 음식물쓰레기 처리 등 어깨에 부담이 되는 업무를 함으써 이 사건 상병이 발생·악화된 것이다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 인정사실(1) 원고 업무내용 등○ 원고는 이 사건 사업장에서 홀서빙 업무 및 카운터관리 보조업무를 수행하였고, 근무일수는 주 6일(월요일 휴무), 근무시간 09:30∼21:00이었다.○ 원고는 주방에서 나온 음식을 카트에 올려 식탁까지 이동한 후 식탁에 음식을 올리거나, 식탁에 빈그릇과 음식물 쓰레기를 수거하고 행주로 닦아 식탁을 치우는 등의 업무를 주로 하였는데, 1일 약 100기 정도의 그릇, 물병 등을 운반하였다.○ 이 사건 사업장 주요 판매음식은 해물짬뽕과 자장면이고, 해물짬뽕(일반)의 무게는 1.2kg(빈 그릇 0.5kg), 해물짬뽕(대)의 무게는 3kg(빈 그릇 1kg) 정도, 자장면은 0.8kg(빈 그릇 0.5kg) 정도이다.○ 원고는, 음식에 나온 조개껍질을20ℓ들이 통에 모은 후 1일 3∼4회 정도 다른 사람 1인과 함께 그 통을 운반하여 바깥에 내어 놓거나 15m 전방에 있는 분쇄기로 옮기는 작업도 하였다.(2) 진료기록○ 2013. 4. 2. ○○마취통증의학과 : 일 안하다가 일 좀 했더니 견관절 통증 나타남, 반복적인 일○ 2013. 4. 8. ○○병원 : 좌측 어깨 통증, 발생 3월 26일, 다친 적 없다. 무거운 것 들고 난 후 바로 아팠다.(3) 의학적 소견○ ○○병원 초진소견서▲ 진단명 : 좌측 견관절 혈관절증, 좌측 견관절 전방 탈구.▲ 재해경위: 일하다가 다침.○ ○○병원 소견조회회신▲ 현재 상병상태 : 견관절 통증 및 강직.▲ 상병의 일반적인 발병원인 : 외상.▲ 청구인이 주장하는 반복작업으로 인해 신청상병이 발생할 수 있는지 여부 : 관절경 소견상 한번의 큰 외상에 의해서.○ 피고 지사 자문의 소견▲ 명확한 외상없이 상병이 발생할 가능성은 적다 판단됨.○ 피고 ○○ 자문의소견▲ 구체적으로 외상이 수반되었다고 인정하기 어렵고, 업무에 종사한 경력이 4개월 정도로 짧아 업무로 인해 상병이 초래되었을 가능성은 희박한 것으로 판단됨.[인정근거] 갑 1-1 내지 7, 1, 변론 전체 취지다. 판단이 사건 상병 원인이 ‘외상’임에 대체로 의학적 소견이 일치하는 점, 이에 반하여 업무 당시 이 사건 상병을 일으킬 만한 ‘외상’을 입었다고 볼 만한 자료는 없는 점, 이 사건 상병이 어깨부담작업의 누적으로 인하여 발생하였음을 시사하는 의학적 소견을 찾아볼 수 없을 뿐만 아니라, 원고의 작업내용 및 근로기간 등에 비추어, 원고가 이 사건 상병을 유발할 만한 어깨부담작업에 장기간 종사하였다고 볼 수도 없는 점 등을 고려하여 보면, 이 법원에 제출된 증거만으로는 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발생·악화되었음을 인정할 수 없다.따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1