요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 5. 4. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2012. 12. 16.부터 2013. 4. 20.까지 '서울 ○○○○○○종합도매시장'에서 ○○이라는 상호로 농산물유통업을 영위하는 소외1에서 고용되어 그가 농산물경매에서 구매한 대파를 봉투에 넣어 소단위로 포장하는 작업을 수행한 근로자이다.나. 원고는 2013. 3. 1. 23:00경 작업장에서 일하다 잠시 일거리가 떨어진 틈에 손수레(바퀴 2개 달린 농산물운반용, 속칭 '핸들카')에 올라가 같은 시장에서 일하는 근로자 소외2과 이야기를 나누던 중 균형을 잃고 넘어져 좌측 팔꿈치를 바닥에 부딪쳤다(이하 '이 사건 사고'라 한다).다. 원고는 그 다음날인 2013. 3. 2. 오전에 ○○○정형외과의원에 가서 '좌측 어깨 관절의 염좌 및 긴장, 좌측 팔꿈치 부분의 염좌 및 긴장이라는 진단 하에 치료를 받았으며, 좌측 어깨의 통증이 호전되지 않아 2013. 5. 22. ○○○○병원에 가서 자기공명 영상(MRI)를 촬영하여 '좌측 어깨관절의 회전근개 부분 파열'이라는 추가 진단을 받고, 2013. 5. 31. 회전근개 봉합수술을 받았다.라. 원고는 2013. 7. 10. 피고에게 '좌측 어깨관절의 염좌 및 긴장, 회전근개 파열'에 관하여 요양급여를 청구하였다. 이에 대하여 피고는, 원고의 회전근개 파열은 퇴행성으로서 이 사건 사고로 야기된 것으로 보기 어려울 뿐만 아니라 이 사건 사고는 휴게시간을 우발적·비정형적·특별한 방법에 따라 이용하던 중 발행한 것이어서 사업주의 지배·관리하에 있었던 것으로는 볼 수 없다며, 2013. 9. 17. 불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정 근거] 갑 제1 내지 9호증, 을 제1, 2호증의 각 기재 및 영상2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 사고 당시에 일거리가 떨어져 잠시 틈을 이용하여 다른 고용주에 소속되어 있는 근로자로부터 업무와 관련된 조언을 구한 것일 뿐, 휴식을 취한 것이 아니다.업무시간 발생한 이 사건 사고로 인하여 '좌측 어깨관절의 염좌 및 긴장, 회전근개 파열'이 유발되었으므로, 이는 업무상 재해에 해당한다.나. 관계법령 : 별지와 같다.다. 판단(1) 휴게시간 중에는 근로자에게 자유행동이 허용되고 있으므로 통상 근로자는 사업주의 지배·관리하에 있다고 할 수 없고, 따라서 근로자가 휴게시간 중에 사업장 내 시설을 이용하여 어떠한 행위를 하다가 부상을 입은 경우에는 업무상 재해라고 할 수 없으나, 한편 휴게시간 중의 근로자의 행위는 휴게시간 종료 후의 노무제공과 관련되어 있으므로, 근로자의 휴게시간 중의 행위가 당해 근로자의 본래의 업무행위 또는 그 업무의 준비행위 내지 정리행위, 사회통념상 그에 수반되는 것으로 인정되는 생리적 행위 또는 합리적 필요적 행위라는 등 그 행위 과정이 사업주의 지배·관리하에 있다고 볼 수 있는 경우에는 업무상재해로 인정할 수 있다(대법원 1996. 8. 23. 선고 95누14633 판결 등 참조).(2) 을 제1, 2호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 이 사건 사고 당시에 잠시 일거리가 떨어져 포장작업을 중단하고 일거리가 오기를 기다리는 중, 평소에 알고 지내던 소외2과 잡담을 나누면서 재미삼아 손수레에 올라가 서 있다가 균형을 잃고 손수레와 함께 넘어진 사실을 인정할 수 있다. 그 시간은 '업무대기시간'이 라고도 볼 수 있을 것이고, 비록 미리 정해진 것은 아닐지라도 '휴게시간'이라고 못 볼 바도 아니다.(3) 시장에서 손수레는 특별한 자격이나 권한 없이도 누구나 그때그때 필요에 따라 물건운반용으로 사용하는 것으로 보이지만, 원고가 업무대기시간 또는 휴게시간에 재미삼아 올라탔다가 넘어진 것은 "업무의 준비행위 내지 정리행위, 사회통념상 그에 수반되는 것으로 인정되는 합리적 필요적 행위"라고 볼 수 없고, "업무에 내재하는 위험이 현실화된 것"(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조)이라고도 볼 수 없다.(4) 또한, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁 결과에 의하면, 2013. 5. 22. 촬영한 자기공명영상에서 확인되는 원고의 좌측 견관절 회전근개 파열은 인대 비후, 골극 형성 등의 퇴행성 병변이 동반되어 있어 기본적으로 만성 파열에 해당하며, 1~2회 외상으로 발생한 것이 아니라 연령 증가에 따라 점진적으로 발생한 것이고, 골멍, 견봉하 공간, 관절 내 출혈 등과 같은 급성 병변이 관찰되지 않으며, '넘어지면서 좌측 팔꿈치를 바닥에 부딪쳤다는 사고 경위로는 견관절 회전근개 급성 파열(극상건, 전층 부분파열)이 발생하였다고 보기 어렵다는 것이다. 따라서 원고의 좌측 견관절 회전근개 파열이 이 사건 사고로 발생하였거나 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화되었다고 인정하기도 어렵다.3. 결론원고의 청구는 이유 없어 기각하고, 소송비용은 패소자인 원고가 전부 부담하게 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1