요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누70701,2심-대법원,2016두47536,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 8. 22. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분 경위가. 원고는 ○○○ 소속 재봉사로 근무하던 2013. 3. 25. 15:30경 작업장에서 경련을 일으키며 쓰러져 '뇌-동맥류 파열 및 지주막하 출혈'(이하 '이 사건 상병') 진단을 받았고, 2013. 6. 26. 피고에게 업무상 재해를 주장하며 요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2013. 8. 22. 이 사건 상병에 이를 만한 과로나 스트레스 정도가 확인되지 않아 업무와의 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없음을 이유로 불승인처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제6호증, 을 제1호증, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고에게는 고혈압 등 이 사건 상병에 이를 만한 개인 소인이 없었고, 열악한 작업 환경에서 2013. 2. 이후 하루 평균 12시간씩 단순반복 작업을 하며 과로와 스트레스에 시달리다가 위 상병에 이른 것이므로, 이를 업무상 재해로 봐야 한다.나. 관련 법리산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하고, 인과관계의 입증 정도에 관히며도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002, 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).다. 인정사실앞서 본 각 증거에 갑 제9호증 내지 제18호증(각 가지번호 포함), 을 제2호증 내지 .제6호증 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과 및 ○○ 사에 대한 사실조회결과를 더하면, 다음 사실이 인정된다.(1) 업무내용(가) 원고는 과거 의복제조원, 건설현장근로자 등으로 근무하다가 2012. 11. 5. ○○○에 입사하였고, 9:00부터 21:00까지(토요일은 17:00~18:00까지, 점심 및 저녁 식사 시간 포함) 주 6일 근무하면서 지하 작업장에서 청바지 등 재봉 업무를 하였다.(나) 사업주는 재해조사 과정에서, ① 원고의 업무는 손가락을 이용한 단순 재봉으로서 2013. 1.까지는 일이 많지 않았으나 2013. 2.부터 작업량이 늘어나 퇴근시간이 21:00경이었다, ② 근로자들은 작업 중 재량에 따라 휴식을 취할 수 있고, 원고의 출퇴근 시간이나 업무량을 확인할 만한 객관적 자료는 없다, ③ 원고는 업무 외에도 가정사와 건강상의 이유로 스트레스를 받아 술자리에서 그런 내용의 불만을 말한 바 있고, 늦게까지 동료들과 술을 마셔 작업능률에 지장이 있다고 주의를 준 바도 있다, ④ 재해 발생 전 각 1주일, 1개월을 기준으로 작업환경, 담당업무 등이 변하거나 심리적 육체적 부담을 초래할 만한 특이 사항은 없었고, 원고가 특별히 아파 보이거나 피곤해 보이지도 않았다고 진술하였다.(다) 재해 발생 전날은 일요일로서 휴무였고, 원고는 재해 당일인 2013. 3. 25. 15:30경 작업 도중 잠시 쉬면서 재봉를에 앉아 커피를 마시다가 갑자기 어지럽다고 하며 계단을 올라 밖으로 나가려다가 쓰러져 이 사건 상병 진단을 받았다.(2) 의학적 소견(가) 원고의 건강보험 요양급여내역상 이 사건 상병 관련 진료내역 등은 없으나, 2012년 일반건강검진 결과 130/100mmHg(정상 120/80mmHg)의 고혈압 의심, 비만, 혈색소 과다 판정이 있었고, 20년간 하루 1갑 이하의 흡연력과 주 3~4회의 음주력이 확인 된다.(나) 원고 측 주치의인 ○○대학교병원에서는 중대뇌동맥 뇌지주막하출혈 진단 하에 응급 개두술 등을 시행하였고, 피고 원처분기관 자문의나 ○○○○○○○○○위 원회에서는 업무 관련 과로나 스트레스가 객관적으로 확인되지 않아 이 사건 상병과 업무와의 인과관계를 부정하였다.(다) 감정의는, ① 뇌지주막하출혈의 발병원인은 뇌동맥류 파열이 가장 많고 기타 뇌동정맥기형, 뇌종양, 출혈성 질환 등이 있다, ② 뇌동맥류는 과거 선천적인 뇌동맥벽의 결손으로 생긴다고 하였으나 현재 동맥분부지에 가하여지는 혈역학적 부담과 동맥 경화에 의한 혈관벽 손상·결손에 의하여 발생한다고 알려져 있다 ③ 뇌동맥류 파열의 위험인자로는 뇌동맥류 자체의 크기나 위치 외에 나이, 흡연, 고혈압, 지주막하출혈 과거력 및 가족력이 있다, ④ 통상 뇌동맥류의 크기는 파열 위험률을 예측하는 중요한 인자로서 이상의 경우 그 위험률이 매우 높은데, 원고의 2013. 3. 25. CT 촬영결과 등에 의하면 좌측 중대뇌동맥 분기점에 10㎜ 크기의 동맥류가 발견되있고, 그 크기와 흡연력, 진료기록상 고혈압의 과거력으로 보아 원고는 뇌출혈 발병 위험군에 속한 다고 추정된다, ⑤ 평소 고혈압이 심하지 않더라도 대소변을 보기나 무거운 것을 들 때 등 순간적으로 혈압을 올리는 행위를 할 경우 뇌동맥류 파열에 이를 수 있고, 과로나 스트레스가 갑자기 혈압을 상승시키면 뇌동맥류 파열에 이를 가능성이 있다, ⑥ 2013. 2. 이후 연장근무에 의한 근무시간 증가가 뇌동맥류 파열에 직접 영향을 미칠 가능성은 적다고 추정되고, 원고가 뇌동맥류, 고혈압, 흡연력이 뇌지주막하출혈의 중요한 위험인자로서 발병의 원인으로 보인다는 소견을 밝혔다.라. 판단(1) 위 인정사실에 기초한 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고가 막연하게 과로나 스트레스 상태였을 것이라는 사정만으로 업무에 내재하는 위험이 현실화되어 이 사건 상병이 발병 또는 악화된 것이라고 추단하기는 어렵고, 달리 위 상병이 업무상 과로로 비로소 발병하였다거나 기존 질환이 자연적인 진행 경과 이상으로 급격히 악화된 것이라고 볼 만한 증거가 없다.(가) 의학적으로 뇌지주막하출혈의 주요 위험인자로 뇌동맥류, 흡연, 고혈압 등이 거론되고 있는데, 이 사건 상병 발병 무렵 원고에게는 이미 고혈압, 비만 등에 관한 관리나 주의 소견이 제시된 바 있음에도 그에 관한 별다른 관리 내역이 확인되지 않고, 발견된 뇌동맥류 자체의 크기도 파열 위험 정도에 이른 상태였으므로, 이 사건 상명을 유발할 만한 개인적 소인이 내재됨으로써 사적인 생활에 속하는 요인이 발병에 관여하였을 가능성이 충분하다.(나) 주당 평균 업무시간이 발병 전 12주 동안 각 60시간을 초과하거나 발병 전 4주 동안 각 64시간을 초과하는 경우에는 업무관련성이 강하다는 고용노동부고시는 근로자의 업무량·시간·강도, 휴무시간, 근무형태, 정신적 긴장의 정도, 근로자의 연령, 건강상태 등을 종합하여 만성적인 과중한 업무에 해당히는지 여부를 판단할 때 '업무 시간'에 대한 하나의 고려요소로서 규정된 것이므로, 단순히 2013. 2. 이후 원고의 업무시간이 식사시간이나 휴식시간을 포함한 하루 평균 12시간 상당이었다고 하여 이로써 당연히 업무상 재해의 전제가 되는 과로 상태라고 단정할 근거가 될 수는 없다.(다) 오히려 원고가 ○○○ 입사 전부터 재봉 업무를 수행한 바 있어 업무 자체에 숙련되어 있었을 것으로 보이고, 작업 내용 또한 단순 재봉 업무로서 업무강도나 정신적 긴장의 정도가 크다고 보기 어려우며, 재량에 의한 휴식시간 등 휴무형태, 특히 이 사건 상병 발병 전날이 휴무일이었고 당일 발명 또한 커피를 마시며 휴식하던 도중 일어난 점에서 급격한 환경적 변화 등 갑작스럽게 혈압을 상승시켜 뇌동맥류 파열을 유발할 만한 상황이었다고 보기도 어렵다.(라) 원고의 근무 내용이나 강도가 같은 직종 종사자들의 통상 업무시간 및 내용과 비교하여 특별히 과중하거나 극심한 스트레스를 유발할 정도였다고 볼 만한 사정이 없는 반면, 원고가 가정사나 건강상 문제로 인하여 스트레스를 받고 있었다는 정황이 있어 그 기여도를 배제할 수도 없다,(2) 같은 논지의 이 사건 처분은 정당하고 아무 위법이 없다.3. 결론원고 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1