최초요양급여불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2014누10076,2심-대법원,2014두43479,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 2. 5. 원고에 대하여 한 최초요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 피고는 ○○○○○(주)의 근로자(자동차 판매사원)로서, 2009. 12. 29. 17:30경 업무를 마치고 사무실에서 나와 고객에게 줄 다이어리가 부족해 거창지점 직원인 소외1를 만나 다이어리를 얻기 위해 약속장소인 진주로 자가용을 타고 이동하던 중 오른쪽 팔, 다리에 마비증세가 발생하였고, 그후 MRI 촬영 결과 '뇌경색'(이하 '이 사건 신청 상병'이라 한다) 진단을 받고서(이하 '이 사건 재해'라 한다), 2012. 4. 30. 피고에게 요양급여신청을 하였다.나. 이에 피고는 업무상질병판정위원회의 심의를 거친 뒤, 2013. 2. 5. 원고에 대하여 ''MRI 영상에서 좌측 대뇌반구의 회백질에 뇌경색 소견이 관찰되나, 통상적인 업무로 업무상 과로 및 심리적 스트레스 등을 인정할 만한 객관적인 근거가 없는 것으로 판단되고, 발병 전 돌발상황, 급격한 작업환경의 변화, 육체적·정신적 과로가 생리적 변화를 초래할 정도는 아닌 것으로 판단되므로, 뇌경색은 기존 질환의 자연경과적 악화에 의하여 발생하였을 가능성이 높다'는 이유에서 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 내렸고, 그 후 심사청구사건에서도 같은 이유에서 기각하는 내용의 결정이 내려졌다.【인정근거】 다툼이 없는 사실, 갑 1호증, 을 1 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단가. 원고 주장의 요지원고는 17년간 ○○○○○(주)에서 자동차판매사원으로서 성실히 근무하였는데, 1998년부터 직영점에 대한 구조조정이 시행된 결과 현재는 대리점과 치열한 경쟁을 하여야하고, 또한 원고는 자동차 판매뿐 아니라 고객 및 A/S까지 관리하면서 사천지점에서 택시판매를 전담하여 밤늦게 고객을 만나 영업을 하는 경우가 많았으며, 특히 2009. 11.경 출시된 신형 소나타로 인한 고객과의 문제가 증가하였고, 2009. 12.경에는 연말모임 등으로 업무와 스트레스가 가중되었다. 원고는 위와 같은 사정으로 인한 과로 내지 스트레스로 이 사건 신청상병을 입게 되었으므로 이 사건 신청상병은 업무상 재해에 해당한다.나. 인정사실1) 근로관계 및 업무내용가) 근무내용① 근무기간 : 1995. 03. 07. ~ 2011. 10. 27.② 근무형태 및 내용 : 자동차 판매 및 영업, 08:00에 사무실로 출근을 하고 08:30경부터 업무회의 후 09:00부터 업무를 시작하며 이후 외근업무로 고객 상담, A/S관리, 차량 판매 관련 영업업무 등을 수행한 이후 사무실에 복귀하여 전화영업, DM발송 등의 잔여 업무를 수행함③ 휴식시간 : 통상 12:00부터 13:00까지 점심시간이며 그 외 휴게시간은 별도로 정해진 시간이 없이 판매활동 중 틈틈이 휴식을 취함④ 기타사항 : 외근 70%, 내근 30%의 업무 비중, 평일 당직근무 시 08:30~21:00, 휴일 당직 근무 시 08:30~18:00까지 수행2) 이 사건 재해 발생 이전 근무상황 및 업무증가 여부가) 발병 전 24시간 이내 근무상황① 발병 전일 (2009. 12. 28.) 업무근무내용의 변화는 없었으며, 평소와 같이 근무를 하였음② 발병 당일 (2009. 12. 29.) 업무연하장 발송, 개인목표 및 지점목표를 위해 영업환동을 수행한 후 귀사하여 사무실에서 특근을 하다가 17:30경 동료근로자를 만나기 위해 사무실을 나음나) 발병 1주일 이내 근무상황발병1일전'09.12.28.월발병2일전'09.12.27.일발병3일전'09.12.26.토발병4일전'09.12.25.금발병5일전'09.12.24.목발병6일전'09.12.23.수발병7일전'09.12.22.화근무시간08:30~17:30휴무일이나 출근휴무일이나 출근휴무08:30~17:3008:30~17:3008:30~17:30연장시간----3시간30분-근무내용판매·영업고객만남,연하장·DM발송등고객만남,연하장DM발송등판매·영업판매·영업판매·영업다) 발병 전 1개월 이내 근무상황○ 근무내용의 변화는 없었으며 발병 전 1개월 이내에 평일 당직 2일 근무함.라) 발병 전 3개월 이내 근무상황발병 1개월전'09.12.28.~'09.11.29.발병 2개월전'09.11.28.~'09.10.29.발병 3개월전'09.10.28.~'09.09.29.총일수303130근무일수232323휴무일787마) 원고의 판매실적 관련자료① 2009년 원고의 평균 판매실적 자료(단위: 대)구분1월2월3월4월5월6월7월8월9월10월11월12월판매량529577525379② 이 사건 상병 발생 3개월간 실적 비교(단위: 대)2009년 10월2009년 11월2009년 12월3개월 평균원고 판매량3796.3영업직 차장평균 판매량7.07.18.17.44) 과거병력 등 기타 확인사항가) 일반건강검진결과구분신장체중혈압혈액검사혈당총콜레스테롤혈색소AST(SGOT)ALT(SGPT)감마지피티)2007.10.24.검진17972120/808423515.0262622？ 판정 - 정상B2008.10.21.검진17979130/809623314.6232619？ 판정 - 정상B2009.10.15.검진17973160/1008225014.7274432？ 판정 - 정상B : 이상지혈증, 간 기능 관리요함나) 건강보험 수진내역 조회 : 특이사항 없음다) 음주 및 흡연력 : ○○○○○병원 의무기록상 음주(-), 흡연(+)은 20년간 하루 1갑정도 피운 것으로 기재되어 있음라) 원고는 원처분지사 문답 당시 평소 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 약을 복용한 사실 없다고 진술하였음마) 수상내역: 2002년, 2006년, 2007년도 1/4, 3/4, 4/4분기, 2009년도 2/4, 4/4분기 우수 판매사원 및 모범사원으로 표창장을 수여받은 사실 있음바) 사업주 최초요양급여 신청서상 날인거부 : 원고는 이 사건 상병 발병일로부터 2년 6개월이 지난 현재 시점에 와서야 과거의 질병 건에 대하여 산재에 해당한다고 주장하고 있으나, 현재까지의 제반 상황을 종합하여 살펴볼때 업무상 과로가 있었거나 업무상 스트레스가 과중하여 업무상 질병이 발생하였다고 볼 어떠한 사정도 존재하지 않는다고 판단되어 날인거부함5) 의학적인 소견에 대하여1) 주치의 소견(○○○○○병원)- 내원경위 및 상병상태 : 운전 도중 우측 반신 마비 있어서 외부병원에서 MRI촬영 후 응급실 방문하였으며, 우측 반신마비와 발음장에 호소하였음- 발병원인인자로 사료되는 사견 : 뇌졸중의 주요 인자로는 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 심장질환, 흡연, 음주, 운동부족 등이 있으며, 환자의 발병인자는 약20년간의 흡연이 있음- 검사결과 : 혈압은 170/80mmHg, 총콜레스테를 195mg/dl, HDL 35, LDL 152, TG 70, 당뇨는 없었음2) 원처분기관 자문의 소견- 원고의 좌측 기저핵부 뇌경색의 발병 원인은 명확하지 않은 상태이며, 고혈압, 당뇨는 없는 상태이기는 하지만 흡연력이 20년 정도 있는 상태이고, 의무기록상 담당교수의 소견에서도 스트레스로 인한 발생으로 보기 어렵다고 판단하였음3) ○○○○○○○○○판정위원회 심의결과- 2009. 12. 29. 뇌 MRI에서 좌측 대뇌반구의 회백질에 뇌경색 소견 관찰됨- 원고는 통상적인 업무로 업무상 과로 및 심리적 스트레스 등을 인정할만한 객관적인 근거가 없는 것으로 판단되고, 발병 전 돌발상황, 급격한 작업환경의 변화, 육체적·정신적 과로가 생리적 변화를 초래할 정도는 아닌 것으로 판단되므로, 원고의 뇌경색은 기존 질환의 자연경과적 악화에 의하여 발생하였을 가능성이 높다고 사료되어 신청 상병은 업무와 상당인과관계가 인정되지 아니하므로 업무상 질병으로 인정되지 아니한다4) 피고 공단본부 자문의 소견- 원고는 ○○○○○ 영업사원으로 일하던 자로 2009. 12. 29. 17:30경 업무후 자동차 이동 중 몸에 마비증세 발생하여 병원 후송되어 뇌경색 진단되자 이에 업무상 재해 승인을 신청한 경우로, 발병 전부터 통상적인 내용 외에 객관적으로 명백한 업무상 과로 및 스트레스는 인정되지 않으며, 기존 위험인자로 건강검진상 혈압관리가 지속되고 흡연력이 확인됨. 따라서 이러한 상기 내용을 종합할 때, 원고의 뇌경색이 급격한 업무량의 증가나 작업환경의 변화와 같은 업무상 요인에 의하여 초래되었다고 판단할 상당인과관계가 인정되지 않기에, 발병 당시 43세의 중년이었던 원고에게서 확인되는 고혈압, 흡연력, 중년의 나이, 체질적 소인 등의 내재적 요인들에 의하여 업무와 상당인과관계 없이 뇌경색이 초래된 것으로 판단됨【인정근거】 다툼이 없는 사실, 갑 2 내지 7호증(각 가지번호 포함), 을 3 내지 9호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지다. 이 사건 처분의 적법 여부산업재해보상보험법상의 업무상 재해란 업무상 사유에 따른 근로자의 질병, 부상등을 의미하므로 업무와 질병 등 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.이 사건으로 돌아와 살피건대, 앞서든 각 증거 및 증인 소외1의 증언에 변론 전체의 취지를 종합하면 2009. 11.경 출고된 신차 YF 소나타와 관련하여 차량출고지연, 고객의 차량가격 인하요구 등으로 원고의 업무가 일부 가중된 사실, 이 사건 재해 발생 직전인 2009. 12. 무렵 DM 작업, 각종 연말 모임 등으로 원고 및 해당 지점의 직원들 대부분이 야간 근무를 한 사실이 인정되나, 앞서 든 인정사실 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 각 사정 즉, 위와 같은 원고의 업무가중은 해당 업계에서 통상적인 것으로 보이고 원고의 경력이 17년에 이르는 사정 등에 비추어 이 사건 재해 발생 무렵 원고의 업무에 급격한 변화가 있었다고 보기는 힘든 점, 초과근무와 관련한 객관적 자료는 이 사건 신청상병 발생 전 1주일 이내에는 초과근무 3.5시간에 관한 자료만이 제출되어 있는 외에는 객관적으로 입증할 자료가 부족한 점, 원고는 이 사건 신청상병의 위험인자인 고혈압, 고콜레스테를증이 있었으나, 이에 대한 치료를 받지 않았던 것으로 보이고, 또 다른 위험인자인 20년의 흡연력이 있는 점에다가 담배 5개피당 뇌졸중의 위험은 30%가 증가하는데 20년간 하루 1갑을 피웠고 이 사건 재해 발생 2년 전인 2007년경부터 하루 5개비로 흡연양을 줄인 원고의 상당적 위험(RR)은 1.3배 증가하고, 고혈압, 고콜레스테를증의 진단에도 치료를 받지 않고 20년 이상 담배를 피운 것으로 인해 뇌경색증이 발생되었을 가능성이 높다는 의학적 소견이 제시된점(이 법원의 ○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과) 등을 보태어 보면, 원고가 제출한 증거만으로 업무상 과로와 스트레스로 인하여 이 사건 신청상병이 발생하였다거나 기존 질환이 자연경과 이상으로 악화되었다고 추단할 수 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다(원고는 이 사건 처분이 재량권 일탈 내지 남용에 해당한다는 취지의 주장도 하나, 요양급여신청에 대한 처분은 기속행위에 해당하므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다).따라서 이와 같은 전제에서 행하여진 이 사건 처분은 정당하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1