요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 4. 17. 원고에 대하여 한 요양급여불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2008. 11. 20.경 ○○○○의원의 사무장으로 고용되어 행정 업무를 수행 하던 중 2012. 3. 29.경 수액 박스를 들다가 허리 부분을 삐끗하였고, 2012. 5. 중순경에는 동료 직원이 물품을 옮기다가 넘어지면서 원고의 어깨 부위를 눌러 원고로 하여금 주저앉게 함으로써 허리 부분에 상당한 충격을 받는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하였고, 그 무렵 피고로부터 '제5요추-제1천추간 추간판탈출증'에 관하여 산재 요양 승인을 받아 2012. 6. 4.부터 2013. 8. 3.까지 요양을 하였다.나. 원고가 2013. 4. 5.경 피고에게 반복적인 경막외 주사요법 및 신경차단술에 사용된 스테로이드로 인하여 '기타 이차성 골괴사증, 골반 및 대퇴(양측)'가 발병하였다는 사유로 추가상병 요양을 신청하였으나, 피고는 2013. 4. 17. 자기공명영상(MRI)상 양측 고관절 무혈성 괴사는 확인되나 추간판탈출증 치료에 사용되었던 스테로이드에 의한 무혈성 괴사로 볼 수 없다는 의학적 자문결과에 근거하여 추가상병 요양불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 및 재심사 청구를 하였으나, 피고는 2013. 7.경, 산업재해보상보험재심사위원회는 2013. 9. 5.경 각 고관절 무혈성 괴사는 확인되나 위 추간판탈출증의 치료를 위하여 사용한 스테로이드 투여량이 무혈성 괴사를 일으킬 정도의 고용량으로 판단되지 않는다는 등의 이유로 청구를 기각하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제7호증의 1, 갑 제8, 16호증, 을 제1, 2, 13호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 이 사건 재해로 요양승인받은 추간판탈출증의 치료를 위하여 반복적으로 스테로이드 제재를 경막외 주사요법으로 시술받았고, 이 사건 재해 전후에 과중한 업무로 스트레스를 받았는바, 그로 인하여 원고에게 추가상병인 대퇴골두 무혈성 괴사가 발병하였거나 기존 질환이 악화된 것이므로, 추가상병을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령■ 산업재해보상보험법제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다. [···]제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우다. 사실의 인정 및 의학적 소견1) 원고의 치료경과가) 원고는 이 사건 재해로 인한 통증을 치료하기 위하여 2012. 5. 25. ○○마취통증의학과의원에서 '기타 근통 골반부분 및 넓적다리'라는 진단을 받고 고관절 방사선 검사, 척추신경차단술을 시행받았고, 2012. 5. 30. ○○가정의학과의원에서는 왼쪽 엉덩이 부위에 칼로 찌르는 듯한 통증이 있다고 호소하여 치료를 받았다.나) 원고는 요통과 고관절 동통을 주증상으로 2012. 6. 27. ○○신경외과의원에서, 2012. 7. 11. ○○○정형외과의원에서, 2012. 8. 4. ○○마취통증의학과의원에서 각 진료를 받았는데, 자기공명영상(MRI) 검사 결과 제5요추-제1천추간 추간판탈출증이 관찰되었다. 당시 진료기록지에는 원고의 과거 병력에 대하여 "20년 전 허리수술"이라고 기재되어 있다.다) 원고는 2012. 9. 26.경 ○○○병원에서 위 추간판탈출증에 대하여 부분 감압술을 시행하는 등 2012. 9. 17.부터 2012. 10. 29.까지 입원치료를 받았는데, 당시 진료 기록지에는 원고의 과거 병력에 대하여 "20년 전에 제4-5요추간 수술을 받았다"고 기재되어 있다.라) 원고는 2012. 11. 19.부터 2013. 1. 8.까지 ○○대병원에서 입원치료를 받으면서 제5요추-제1천추간 추간판탈출증에 대하여 부분 감압술을 시술받았는데, 당시 입원기록지에는 원고가 1992년에도 제5요추-제1천추간 추간판탈출증으로 부분 감압술을 받은 것으로 기재되어 있다.마) 원고는 2013. 2. 8.경 ○○○병원에서, 2013. 2. 28.경 ○○대병원에서 각 양측 고관절의 무혈성 괴사라는 진단을 받고, 2013. 4. 9. ○○○○대병원에서 양측 고관절 무혈성 괴사에 대하여 양측 인공 관절치환술을 시행받았다.바) 원고는 위와 같이 진료를 받으면서 통증 치료를 위하여 트리암시놀론을 이용한 경막외 신경차단술 및 주사치료 등을 시술받았는데, 당시 사용된 트리암시놀론의 양은 2012. 8. 4., 2012. 8. 7. 및 2012. 8” 16. 각 10mg, 2012. 8. 21., 2012. 8. 28., 2012. 9. 10., 2012. 9. 20. 및 2012.10. 15. 각 20mg, 2012. 10. 17. 40mg, 2012. 10. 18. 80mg, 2012. 10. 19. 20mg, 2012. 10. 23. 40mg, 2012. 10. 30. 10mg, 2012. 11. 6. 20mg, 2012. 12. 26.부터 2013. 1. 6.까지 100mg, 2013. 1. 29. 20mg 등 총 460mg 이다.사) 한편 원고에 대하여 2012. 11. 20., 2012. 12. 17., 2012. 12. 26., 2012. 12. 31. 및 2013. 1. 2. 실시된 일반 방사선 검사에서는 양측 대퇴골 골두에서 무혈성 괴사와 비슷한 양상이 관찰되고 있다.2) 의학적 소견가) 원고 주치의(○○대학교병원)(1) 2013. 3. 14.자 진단서(신경외과) 원고는 2012. 8. 4.부터 ○○마취통증의학과의원에서 3회, ○○○의원에서 7회, ○○기념병원에서 1회, ○○대학교병원에서 4회 트리암 주사를 맞았기 때문에 용량은 확인 되지 않지만 원고가 호소하는 무혈관성 괴사에 스테로이드가 관여했을 개연성이 있다고 추정됨(2) 2013. 4. 4.자 추가상병소견서(재활의학과)- 추가상병 신청 상병명 : 기타 이차성 골괴사증 골반 및 대퇴- 추가상병 사유 : 양쪽 무혈성 대퇴골두 괴사 발생, 여러 기관에서 사용한 스테로이드 요법에 의한 것으로 추정되는 이차성 무혈성 괴사병변- 추가상병의 기승인상병 또는 재해와의 인과관계 : 요척추 추간판탈출증과 신경근 마비증세에 대한 치료로 사용한 부신피질 호르몬(스테로이드)에 의해 유발된 대퇴 무혈성 괴사로 추정됨나) 피고의 자문의(1) 자문의 1 : 1회 20~40mg의 경막외주사를 14회 투여한 기록 확인되나, 무혈성 괴사를 일으킬 정도의 고용량으로 판단되지 않음.(2) 자문의 2 : 자기공명영상(MRI)에서 양측 고관절 무혈성 괴사 확인되나 추간판 탈출 치료에 사용되었던 스테로이드에 의한 무혈성 괴사로 볼 수 없을 것으로 판단되어 추가상병 불승인함(3) 자문의 3 : 재해와의 인과관계 인정하기 어려움(대용량의 스테로이드 요법을 받은 것으로 판단하기 어려움)(4) 자문의 4 : 골반 자기공명영상(MRI) 소견상 고관절 무혈성 괴사 확인되나 이전 척추 스테로이드 주사를 경막외에 14차례 투여한 것으로 고용량이라고 사료되지 않아 인과관계는 없을 것으로 사료됨(5) 자문의 5 : 수술기록지상 무혈성 괴사에 의한 양측 고관절 수술을 받았음, 우측 대퇴골두의 25%가량 괴사, 좌측 대퇴골두의 40% 괴사가 관찰됨, 당해 환자의 최초승인상병명과 추가상병명 간 의학적 인과관계가 상당하다고 추정하기 어려움(6) 자문의 6 : 2012년도 촬영된 방사선 소견상에서 특이한 이상소견이 없었으나 더 정확한 진단을 위한 자기공명영상(MRI) 소견이 없어 현재의 골괴사 소견이 치료 중 사용한 스테로이드가 원인인지 인과관계를 완전히 인정할 수는 없으나 개연성은 있음(7) 심사기관 자문의 : 자기공명영상(MRI) 소견상 양측 대퇴골두의 무혈성 괴사는 확인되나 추간판탈출증의 치료에 사용된 스테로이드 용량이 단기간에 고용량이 아닌 것으로 판단되어 기승인상병과 상당인과관계를 인정하기 어려움다) 진료기록 감정의(○○대학교병원)(1) 일반적으로 글루코콜티코이드를 스테로이드라고 하며, 트리암시놀론은 합성된 스테로이드 제재로 요추부 퇴행성 척추 질환에서 요통, 하지 방사통이 있는 경우에 치료와 통증 조절의 목적으로 사용하였는데, 최근에 미국 식약청에서 트리암시놀론을 척수강 내로 주입하는 경우에 합병증 발생이 보고되어 우리나라에서도 2013. 2. 15. 이후로는 트리암시놀론 제재를 척수강 내에 주입하는 행위(신경차단술)를 금지하였다.트리암시놀론 제재의 사용과 관련하여 보고되고 있는 이상반응으로 대퇴골 및 상완골 말단의 무균성 괴사가 있다.(2) 고용량의 글루코콜티코이드 제재의 사용이 무혈성 골괴사의 위험요소라고 알려져 있으며 무혈성 골괴사는 고용량의 글루코콜티코이드 재제의 사용 후에 발생하며 저용량을 장기간 동안 사용한 경우에는 무혈성 괴사가 발생하지 않는다고 보고되고 있다. 글루코콜티코이드 제재의 사용으로 인해 발생하는 골조직의 무혈성 괴사의 발현 기간은 고용량의 스테로이드 제재를 치료목적으로 사용하는 신장이식 환자나 자가 면역성 교원질환 환자의 경우에 일반적으로 약 2-6개월 사이에 발병하는 것으로 알려져 있다. 후향적 연구에서 스테로이드 제재의 투여 시점과 증상의 발현 사이의 기간은 6개월 이하에는 거의 없으며 3년 이후인 경우도 있다고 한다.(3) 2012. 12. 17. 실시한 요추부 일반 방사선 검사에서 관찰되는 양측 대퇴골두의 변화는 무혈성 괴사의 단계를 구분하는 피켓 분류법에서 Ⅰ 단계 또는 ⅡA단계에 해당하므로 이미 병변의 발생이 상당기간 전부터 시작된 것이다. 이미 트리암시놀론을 이용한 신경차단술 이전에 원고에게 대퇴골두 무혈 괴사가 있었을 가능성이 있다. 원고가 적은 용량에도 스테로이드의 반응이 다른 사람보다 빠르다는 주장은 의학적 근거가 미흡하고, 원고가 요추부 질환을 치료받기 위하여 척수강 내로 트리암시놀론 제재를 투여한 치료와 대퇴골두 무혈성 괴사의 발생은 서로 관련이 없다. ○○○○대학교 병원의 수술기록지상 내용은 대퇴골두 무혈성 괴사가 초기 증상이 아니라는 것을 의미 할 수 있다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증의 1, 2, 갑 제6, 12호증, 을 제 1, 4, 5, 6, 7호증, 을 제8호증의 1. 2, 을 제의 10호증, 을 제11호증의 1, 2, 을 제12호 증의 1 내지 6, 을 제13호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 산업재해보상보험법 제49조 소정의 추가상병이란 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우를 말하므로, 업무상 재해 또는 그로 인하여 발생한 부상이나 질병과 추가상병으로 신청하는 부상이나 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이는 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 또한 업무상 재해로 인한 상병을 치료하는 과정에서 의료과오가 개입하거나 약제나 치료방법의 부작용으로 인하여 새로운 상병이 발생하였다고 하더라도 상당인과관계가 인정되는 한, 이 또한 업무상 재해에 해당하는 것으로 보아야 하고, 위와 같은 의료과오나 약제 내지 치료방법의 부작용과 새로운 상병의 발생 사이의 상당인과관계는 반드시 의학적 자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니고, 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 입증이 있다고 할 것이다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결 등 참조).2) 위 인정사실 및 의학적 소견에다가 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 원고는 2012. 7.경 비뇨기관 전문의원인 위 ○○남성의원에서 스테로이드 제재를 비공식적으로 처방받았다고 주장하나 이를 인정할 객관적인 증거가 없는 점, 원고가 트리암시놀론을 투여받은 시기, 기간 및 투여량으로 볼 때 그로 인하여 원고가 추가상병으로 주장하는 대퇴골두 무혈성 괴사가 발병하였다고 볼 수 없다는 것이 진료기록감정의 등 다수의 의학적 소견인 점, 원고가 제출한 학회지 논문(갑 제4호증)에 의하더라도 자기공명영상에 의한 대퇴골두 무혈성 괴사 발견 시기까지 사용된 총 스테로이드 용량은 1,800mg 내지 15,505mg으로 평균 5,928mg이라는 것이므로 원고에게 투여된 트리암시놀론의 용량과는 차이를 보이고 있는 점, 원고가 추간판탈출증에 대한 치료를 받았음에도 증상에 호전이 없었는바, 원고의 과거 병력 및 원고가 이 사건 재해 무렵부터 고관절 부위의 통증을 호소하였던 사정까지 보태어 보면, 원고가 이 사건 재해 무렵부터 보인 증상은 요추부 추간판탈출증의 증상과 비슷한 태양을 보이는 대퇴골두 무혈성 괴사 초기의 증상이었을 가능성을 배제할 수 없는 점, 특히 진료기록 감정의도 방사선 검사 결과로 볼 때 원고의 대퇴골두 무혈성 괴사는 초기 단계가 아니어서 트리암시놀론을 사용한 신경차단술 이전에 대퇴골두 무혈성 괴사가 있었을 가능성이 있다고 밝히고 있어 이러한 판단을 뒷받침하고 있는 점, 원고 주치의(○○대학교 병원)의 소견서 및 추가상병소견서와 피고 자문의 6의 소견은 원고의 무혈성 괴사에 스테로이드가 관여하였을 개연성이 있다는 취지이나, 이는 일반적인 의학적 소견으로 보이고 특별히 2012. 12. 17. 실시한 요추부 일반 방사선 검사에서 관찰되는 대퇴골두 의 병변을 고려한 소견으로 보이지는 아니할뿐더러, 스테로이드 제재 사용과 관련된 합병증인 대퇴골두 괴사의 유방율에 대한 연구결과와도 부합하지 아니하는 점 등에 비추어 보면, 갑 제2호증의 1, 2, 갑 제3 내지 6호증, 갑 제7호증의 1, 갑 제11호증의 1, 3, 갑 제12, 14, 16호증, 갑 제18호증의 3의 각 기재만으로는 이 사건 재해나 그로 인하여 입은 추간판탈출증, 또는 트리암시놀론 내지 치료방법의 부작용이나 과중한 업무 및 스트레스 등으로 인하여 원고가 추가상병으로 주장하는 대퇴골두 무혈성 괴사가 발병하였다거나 기존 질환이 자연적인 진행경과 이상후로 악화되었다고 추단하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.3) 결국 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1