요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누31819,2심-대법원,2016두35618,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다【청구취지】피고가 2013. 8. 22. 원고에게 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○○(주)에서 일한 근로자로서, 2012. 8. 31. 근무 중 3m 높이 사다리에서 떨어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 "우측 제5중족지 골절, 좌우측 족관절 염좌" 진단을 받고, 2013. 5. 31.까지 요양을 하였다.나. 원고는 2013. 8. 1. 피고에게 "제1요추 압박골절, 요천추 추간판탈출증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)"에 대한 추가상병을 신청하였으나, 피고는 2013. 8. 22. 이 사건 상병은 이 사건 사고와 상당인과관계가 없다는 이유를 이를 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 2 내지 5, 1, 22. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생악화되었으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 소견(1) 원고 주치의 소견？ 일반소견서(2013. 7. 24. ○○○○병원)？ 상병명 : 아래 허리 및 양다리 통증, 요추 1번 압박골절, 요추 다발성 퇴행성 디스크 질환？ 소견 : 2012/9 fall down 이후 허리와 다리 통증을 호소하시는 분으로 현재 통증은 요부 다발성 퇴행성 디스크 질환과 요추 1번 압박골절에 의해 발생. 요부 다발성 퇴행성 디스크 질환과 요추 1번 압박 골절의 원인은 자연발생보다 외력에 의한 것이지만, 본과(통증클리닉 2013. 5. 초진) 진료기록에서는 방문 전 영상학적 검사가 없어 현재 병변과 재해와의 인과관계가 확실하지 않음.？ 진단서(2013. 12. 12. ○○○○○○병원)？ 병명 : 요추간판의 외상성 파열？ 향후치료의견 : 상기 환자는 요추 3-4의 상기 진단으로 내원. 2012. 8. 사다리에서 떨어진 사고와 연관성이 있을 것으로 사료됨.？ ○○○○○○병원(척추정형외과)에 대한 사실조회회신？ 디스크 부위 : 제12흉추-제1요추간, 제3-4요추간, 제4-5요추간 있으며, 그 중 제일 심한 곳은 제4-5요추간으로 판독. 임상적으로는 제3-4요추간 및 제4-5요추간이 주문제임.？ 피감정인이 20대인 점, 추간판탈출이 후종 인대까지 통과하여 넘어서 파열된 점, 요통 및 방사통이 사고 후부터 악화된 점(피감정인 진술에 의거)을 근거로 외상이 주원인이라 판단함.？ (사고와의 연관성, 기여도) 피감정인의 요추 MRI를 보면 제1-2, 2-3 요추간 등에도, 심하지는 않으나 경도의 추간판탈출이 있는 것으로 보아 수상 전에도 어느 정도 기왕증이 있다가 사고로 인하여 추간판파열이 발생하여 아픈 증상으로 나온 것으로 판단함. 결정적인 수상이 없었다면 비록 기왕증이 있다고 하더라도 추간판파열의 수술을 하게 된 질환이 발생하지 않았을 것으로 추측되므로 본인의 주관적 판단에 의하면 (기여도) 60%로 추측함(사다리에 떨어진 시점은 피감정인 진술이 주 근거임).(2) 피고 자문의 소견？ 지사 자문의？ 제1요추 압박골절은 T12 높이에 비해 차이가 없고 주위 연부조직이나 골수의 신호변화도 없기에 골절로 인정하기 어렵고, 요추부 추간판탈출증은 요추 제 2-3-4-5-천추1까지 다발성 변성이 있는바, 이는 기왕증의 악화이지 외상성으로 보기 어렵기에 재해와 인과관계 없음.？ ○○ 자문의？ 요추부 자기공명영상에서 제1요추 압박골절 없고, 요천추간 퇴행성 변화로 인한 변성 및 팽윤 정도의 소견으로, 재해와 관련된 급성의 수핵 탈출은 없는 것으로 사료됨.(3) ○○○○○○○○○병원장(신경외과)에 대한 진료기록감정촉탁결과？ 2013. 5. 29. Ⅹ-선상 제1요추체 전번부 높이가 약간 감소된 소견 관찰됨. 2013. 6. 12. MRI상 제1요추체에 외상에 의한 흔적을 찾아볼 수 없음. 일반적으로 요추체 압박골절이 있는 경우 척추체를 이루는 뼈구조물의 손상으로 외상의 흔적을 찾아 볼 수 있음. 또한 압박골절이 있는 경우 이로 인한 통증이 극심하여 사고 후 검사가 반드시 이루어짐. 사고 후 ○○병원 방문 전까지 영상학적 검사가 이루어지지 않은 점 등 재해와의 인과관계 인정하기 곤란함.？ 추간판 탈출증은 단일 외상만으로는 발생하기 어려우나, 외상과 퇴행성 변화가 공동으로 관여하면 발생할 수 있음. 제3-4-5요추-제1천추간 추간판의 퇴행성 변화와 탈출된 추간판을 관찰할 수 있음. 피감정인의 경우 골절유무, 병소위치, 증상발현시기, 나이, MRI 소견 등을 종합하여 판단할 때, 자연경과에 의한 퇴행성 기여도 70~80%, 사고 기여도 20~30%임.[인정근거] 갑 2, 3, 6, 13-3, 16, 2 내지 5, 위 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 요추 압박골절에 관하여, ① 요추 골절을 진단할 수 없다는 견해 및 제1요추체에 외상의 흔적이 나타나지 않는다는 견해가 있는 점, ② 압박골절이 있는 경우 이로 인한 통증이 극심하여 사고 후 검사가 반드시 이루어진다고 하는데, 이 사건 사고 직후 요추 압박골절에 관한 검사가 이루어지지 않은 점 등을, 2) 요추부 추간판탈출증에 관하여, 이를 외상에 의한 것으로 보는 의학적 소견도 있으나, ① 원고의 요추부 전반에 걸쳐 다발성의 퇴행성 변화가 나타나고, 이러한 요추의 퇴행성 변화는 20대에 나타나기도 하는 점, ② 사고 직후 상병 부위에 급성 손상이 있었음을 뒷받침하는 염좌, 출혈 등을 시사하는 소견이 없는 점, ③ 이 부분 상병은 이 사건 사고 후 상당 기간 경과하여 진단되었고, 사고 후 증상이 발현되었다는 원고의 진술을 뒷받침할 만한 객관적인 자료는 없는 점 등을 고려하여 볼 때, 이 법원에 제출된 증거만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생·악화되었음을 인정하기에 부족하다.따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각한다.판사 판사1