요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누57524,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 5. 30. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2013. 2. 23.부터 2013. 3. 14.까지 ○○시 이하생략에 있는 다가구 주택 신축공사 현장(이하 '이 사건 현장'이라 한다)에서 일용직 목수로 근무 하였다.나. 원고는, "2013. 3. 14. 이 사건 현장에서 지붕으로 건축자재를 올리던 중 허리를 삐끗하여 '요추 제4-5번 추간판 탈출증, 요추부 염좌'(이하 통틀어 '이 사건 상병'이라 한다)를 입었다"고 주장하며, 2013. 5. 8. 피고에게 요양신청을 하였다.다. 피고는 2013. 5. 30. 원고에 대하여, '원고가 2013. 3. 14. 이후 진료받은 의료기관의 의무기록 등을 살펴보면 원고가 2013. 3. 14. 이전부터 이미 이 사건 상병에 대한 증상이 발현된 상태였음을 알 수 있고, 이 사건 상병에 대한 의학자문 결과 역시 해당 추간판의 심한 퇴행성 변성, 요추 간극 협소화, 추체의 퇴행성 변화 등이 동반되어 있어 이 사건 현장에서의 업무와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 인정되지 않는다는 소견이므로, 이 사건 현장에서의 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 위 요양급여신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 4, 6, 9호증의 각 기재, 변론 전제의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장① 원고는 2013. 3. 14. 10:00경 이 사건 현장에서 지붕슬라브 작업을 하기 위해 20kg 이상의 무게가 나가는 유로폼이라는 건축자재를 지붕으로 올리던 중 허리가 뜨끔하는 통증을 느끼면서 이 사건 상병을 입었고, 원고는 그날 통증을 이기지 못해 동료에게 사정을 말한 후 귀가하였는데, 다음날 통증이 더욱 심해져 현장 반장에게 위 사실을 알렸고, 그날 ○○○○○○외과에 가서 이 사건 상병을 진단받은 점, ② 원고는 2002년경 요추 제4-5번 추간판 탈출층으로 수출받은 바 있지만, 그로부터 11년 동안 특별한 문제없이 목수로 일해왔고, 이 사건 현장에서도 아무런 문제없이 일한 점, ③ 만일 이 사건 상병이 퇴행성 병변이라면 이 사건 현장에서 일하는 것도 불가능했을 것인 점, ④ 원고는 2011. 10. 13. 교통사고를 당하여 ○○정형신경외과에서 방사선 사진 촬영을 하였는데 당시 의사의 소견은 근육이 늘라고 인대가 약간 늘어났을 뿐 크게 문제될 것이 없다고 진단한 점, ⑤ 원고는 2012년 11월 이후로는 이 사건 현장에서 일하기 전까지 약 3개월 동안 다른 어떠한 공사현장에도 나가지 않았기 때문에 다른 공사현장에서 이 사건 상병을 입었을 가능성도 전혀 없는 점 등을 고려하면, 이 사건 상병은 2013. 3. 14. 이 사건 현장에서 발생하였거나 적어도 이 사건 현장에서 무거운 것을 들어올리다가 원고가 기왕에 가지고 있던 이 사건 상병이 자연적인 진행경과를 넘어서 바로 적극적 치료를 하지 않으면 안 될 정도로 급격히 악화되었음이 분명하고, 따라서 원고는 업무상 사고로 이 사건 상병을 입은 것이어서 이는 업무상 재해에 해당하므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 인정사실(1) 원고는 2013. 2. 23.부터 2013. 3. 14.까지 이 사건 현장에서 일용직 목수로 근무하다가 2013. 3. 14. 허리에 통증을 느낀 후에는 이 사건 현장에서 근무하지 않았다.(2) 원고의 요양급여 신청서에는 '지붕(슬라브) 작업을 하기 위해 지붕으로 재료(합판 3*6, 파이프 길이 2~3m, 무게 5~10kg)을 올리던 중 허리가 뜨끔하면서 통증을 느꼈다'고 기재되어 있다.(3) 원고에 대한 2013. 3. 15.자 ○○정형신경외과의 의무기록에는 "3. 14. 무거운 것을 들다가 삐끗하고 허리 아프고 좌하지 방사통이 생김"이라는 취지로 기재되어 있고, 2013. 3. 18.자 ○○○병원의 의무기록에는 "오래 전부터 왼쪽 다리가 불편하다. 최근 들어서 왼쪽 다리 통증이 심해짐, 앉아있을 때 통증, 걸을 때 불편하다. 2002년에 ○○○○○○병원에서 우측 sciatica으로 수술 받음"이라는 취지로 기재되어 있으며, 2013. 3. 20. ○○병원의 의무기록에는 "LBP with left leg pain, 한 달 전부터 심해짐. 걸을 때 불편함. 앉아 있어서 아프다"라고 기재되어 있다.(4) 원고는 2002.. 6. 19. ○○○병원에서 요추 제4-5번 사이의 추간판탈출증에 관하여 수술을 받았고, 2002. 7. 30. 위 ○○○병원에서 외래 진료를 받으면서 '오른쪽은 좋아졌다. 왼 다리가 불편하다. 수술 전 허리를 펴지 못하던 것은 좋아졌다라고 말하였다.(5) 원고에 대한 2003년 5월부터의 건강보험 요양급여내역에 의하면, 원고는 2003. 5. 6. ○○○병원에서 '신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애'로 진료를 받은 바 있고, 2011. 10. 13. ○○한의원에서 '요추의 염좌 및 긴장으로 진료받은 바 있다.㈎ ○○○병원 의사？ 상병명 : 요추 제4-5번 추간판 탈출증, 요추부 염좌？ 호소하는 증상 : 왼쪽 다리, 엉덩이 부분이 저리고, 허리 통증이 심하다.？ 종합소견 : 원고는 위 상병으로 인해 2013. 3. 29. 경피적 경박 외 신경성형술 및 경피적 수행 응고술을 시행받은 사람으로, 상병부의 지속적인 통증, 운동제한, 보행 시 왼쪽 다리 엉덩이 부분이 저린 통증 등을 호소하는 상태이고, 지속적인 재활 치료 및 약물치료가 필요할 것으로 사료된다.㈏ 피고 ○○지사 자문의원고는 2002년경 추간판탈출증으로 수술받은 사실이 확인되고, 2013. 3. 18.자 진료기록상 오래 전부터 증상이 있었던 것으로 기록되어 있으며, 2013. 3. 20.자 진료 기록상 한 달 전부터 심해진 것으로 기록된 바, 원고가 주장하는 재해일자와 증상발현 시점이 일치하지 않으며, 2013. 3. 18. 요추 자기공명영상(MRI) 촬영 결과 해당 추간판의 심한 퇴행성 변성, 요추간극 협소화, 추체의 퇴행성 변화 등이 동반되어 있는바, 기존 질환의 재발로 판단되어 재해와 인과관계가 인정되지 않는다.㈐ 피고 ○○ 자문의자기공명영상(MRI) 상 제4-5요추 사이에 수핵 탈출이 확인되나 동일 부위를 2002년도에 수술한 병력이 있고, 원고가 내원한 의료기관의 2013. 3. 20.자 진료기록상 한 달 전부터 통증이 지속된 사실이 확인되는바, 업무와 신청 상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어려운 기존질환으로 사료된다.[인정근거] 다룸 없는 사실, 갑 제3, 4, 6, 7, 8, 10, 12, 17호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론전체의 취지라. 판단(1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).(2) 위 인정사실 및 앞서 본 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 현장에서의 업무로 말미암아 이 사건 상병 중 요추 제4-5번 추간판 탈출증이 발생하였다거나 기왕에 원고가 가지고 있던 위 상병이 자연적 진행경과를 넘어서 급격히 악화되었다고 인정하기 부족하고, 이 사건 상병 중 요추부 염좌에 관하여는 별도의 요양이 필요하다고 인정되지 아니하며, 달리 위와 같은 점들을 인정할 증거가 없다.㈎ 이 사건 상병에 관한 의학적 소견은, 요추 제4-5번 추간판의 심한 퇴행성 변성, 요추간극 협소화, 추체의 퇴행성 변화 등 만성적인 퇴행성 병변이 보인다는 것인바, 이 사건 상병 중 요추 제4-5번 추간판 탈출증이 이 사건 현장에서의 업무로 인하여 생겼다고 보기 어렵다.㈏ 원고는 이미 '오른쪽 다리와 왼쪽 다리의 통증, 허리를 펴지 못하는 통증'이 문제되어 2002. 6. 19. 이 사건 상병에서 문제되는 요추 제4-5번 추간판 부위를 수술 한 병력이 있고, 수술 후에도 '오른쪽 다리와 허리를 펴지 못하는 통증은 좋아졌지만, 왼쪽 다리가 불편하다'고 호소한 바 있다. 그런데, 원고는 2013. 3. 18. 이 사건 상병에 관해 진료 받으면서 '오래 전부터 왼쪽 다리가 불편하다. 최근 들어서 왼쪽 다리 통증이 심해졌다.'라는 취지로 진술하였고, 2013. 3. 20. 다른 병원에서 진료 받으면서는 쪽 다리에 통증이 있는데 한 달 전부터 심해겼다는 취지로 진술하였는바, 결국 원고는 이미 2002년경부터 오른쪽, 왼쪽 다리의 통증과 허리를 펴지 못하는 통증이 있었는데 2002. 6. 19. 요추 제4-5번 추간판에 관한 수술 이후 오른쪽 다리와 허리를 펴지 못하는 통증은 좋아졌지만, 왼쪽 다리에 여전히 통증이 있었던 것으로 보이고, 그러한 왼쪽 다리의 통증이 계속되다가 2013. 3. 14. 이전안 2013년 2월 하순경 이미 악화된 것으로 보이는바, 이 사건 상병 중 요추 제4-5번 추간판 탈출증은 자연적 진행경과에 따라 2013년 2월 하순경 이미 심각해져 치료가 필요한 상태에 이르렀거나 적어도 이러한 수준에 근접하였다고 봄이 상당하다.㈐ 한편, 원고의 요양급여 신청서에 기재된 재해경위를 살펴보면, 무게가 5~10 kg 나가는 재료를 지붕으로 올리던 중 이 사건 상병을 입었다는 취지인데, 11년 이상 목수로 근무해왔다는 원고의 주장과 갑 제12호증에 나타난 원고의 경력을 고려하면, 위와 같은 업무가 요추 제4-5번 추간판 탈출증을 유발하거나 이를 자연적 진행경과 이상으로 악화시킬 정도의과 충격이나 부담을 주었다고 보기 어렵고, 달리 그러한 정도의 충격이나 부담을 주는 사고가 있었다고 인정할 증거도 없다.㈑ 다만, 이 사건 상병 중 요추부 염좌는 원고가 위와 같이 재료를 지붕으로 들어올리다가 입을 수 있는 상병으로 볼 수 있어 이를 업무상 재해로 볼 여지가 없지 않지만, 산업재해보상보험법이 정한 요양급여는 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급여부나 범위가 결정되어야 할 것인바(대법원 2009.7.9. 선고 2009두6186판결, 대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결 등 참조), 원고의 증상은 왼쪽 다리와 엉덩이 부분이 저리고, 허리에 심한 통증이 있다는 것인데, 이러한 증상은 이 사건 상병 중 요추 4-5번 추간판 탈출증에 관련된 것으로 보여, 이와 별도로 요추부 염좌에 관하여 최소한의 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요하다고 인정할 수 없으므로, 결국 요추부 염좌에 관하여 요양급여를 인정하지 아니하였다고 하여 이를 이유로 이 사건 처분이 위법하다고 할 수 없다.(3) 결국 이 사건 처분이 위법하다는 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1