최초요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누65525,2심-대법원,2015두53527,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 11. 29. 원고에게 한 최초요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분 경위가. 원고는 2010. 7. 19. 이후 ○○○노인전문요양원(이하 '이 사건 요양원')에서 요양 보호사로 근무하였는데, 2013. 6. 29. 요추 제3-4번, 제4-5번 각 척추관협착증 및 추간판탈출증(이하 '이 사건 상병') 진단을 받고, 2013. 7. 10. 피고에게 업무상 재해를 주장 하며 요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2013. 11. 29. 원고에게 허리 관련 기왕력이 있고 퇴행성 질환으로 보인다는 이유로 불승인처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증(가지번호 포함), 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 과거 허리 부위에 물리치료를 몇 차례 받았을 뿐 추간판 장애에 관한 확진을 받은 것은 아니었고, 하루 12시간씩 근무하며 환자들을 휠체어나 침상에 올리고 내리는 작업, 목욕, 대소변 수발 등 허리부담작업을 반복하며 중노동에 시달리다가 이 사건 상병 진단에 이른 것이므로, 이를 업무상 재해가 아니라고 본 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단(1) 관련 법령산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여는 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결, 대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).(2) 인정사실앞서 본 각 증거에 갑 제2호증 내지 제15호증, 을호증 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 증인 소외1의 증언을 더하면, 다음 사실이 인정된다.(가) 원고의 업무1) 원고는 2009. 10. 13.부터 양천지역자활센터 복지간병 사업단에서 간병 등 자활업무를 하다가 2010. 7. 19. 이 사건 요양원 근무를 개시하였는데, 재해조사과정에서, ① 키 157cm, 체중 52kg으로서, 위 요양원에서 하루 평균 12시간 상당 1일 2교대로 근무하면서 주 1회 정도 동료 근로자 2~3명과 함께 연장근무를 하였고, ② 휠체어 등에 환자를 옮기거나 대소변 수발 등을 들며 허리를 앞으로 숙이는 일이 많았는데, 특히체중이 70~80kg에 달하는 남성 환자를 옮기는 작업을 하루 4~5회 가량 하면서 중량물취급작업을 하루 1~2시간 정도 수행하였으며, ③ 전체 근무시간 중 절반 정도를 몸을 비정상적으로 비틀거나 목을 좌우로 움직여 작업하였다고 진술하였다.2) 이 사건 요양원 동료 근로자였던 소외2, 소외1은, ① 요양원의 총 환자 수는 150명 정도로서 그 중 남성이 60명, 여성이 90명이고, 요양보호사 수는 남성이 10명,여성이 60명이다, ② 원고는 2012. 10.부터 요양원 10층 근무를 맡게 되었고, 10층의 경우 자력으로 거동할 수 없어 누워서 지내는 환자들 24명이 있는데 여성 요양보호사 만 10명 근무하고 있었다, ③ 이 사건 요양원 10층은 환자들의 욕창 방지를 위하여 두 시간에 한 번씩 체위변경을 하고 대소변이나 식사 수발을 요하는 등 업무가 많아 기피하는 부서다, ④ 2012. 12.까지는 1일 3교대로 주·야간 및 심야에 각 8시간씩 근무하였으나, 2013. 표부터 주·야로 12시간씩 1일 2교대 근무를 하게 되었다, ⑤ 주간 근무 시에는 4~5명 내외의, 야간 근무시에는 2명의 각 요양보호사들이 10층 근무를 담당하였다고 진술하였다.(나) 의학적 소견1) 원고의 건강보험요양급여내역상 2005. 11. 17.부터 2009. 4. 7. 사이에 십수 회에 걸쳐 ○가정의학과의원에서 신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애 등을 상병명으로 한 진료를 받았음이 확인된다.2) ○가정의학과의원에서는 원고가 2005. 6. 1.부터 2007. 1. 31. 사이에 당뇨를 주 소견으로 장기간 혈당조절 및 투약 등 진료를 받아왔는데, 내원 중 어깨와 허리 등의 급·만성 통증이 발발하여 물리치료, 주사 약물치료 등을 하였고, 엑스레이나 MRI등 검사 없이 물리치료를 실시한 후 진료행위의 심사평가를 받기 위한 청구 목적으로 '신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애' 진단을 한 것이라고 밝혔다.3) 피고 측 서울업무상질병판정위원회에서는 신경외과, 정형외과, 직업환경의학과등 전문가 소견상 이 사건 상병이 퇴행성 병변에 해당하고 원고의 근무기간 및 내용 등으로 보아 업무관련성을 인정할 수 없다고 판정하였다.4) 감정의는, ① 신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애라는 병명은 진찰만으로도 유추할 수 있으나, 일반적으로 환자가 호소하는 증상과 신경학적 진찰소견, 영상소견이 일치할 때 진단할 수 있고, 정확한 검사 없이 진단명을 적용하는 것 자체는 가능하다고 본다, ② 통상 추간판탈출증은 단일 외상만으로 발생하기 어렵고 외상과 퇴행성 변화가 공동으로 관여하여 발생하는데, 외상의 역할은 퇴행성 변화의 정도에 따라 다르고, 원고의 경우 외상에 의한 것이라기보다는 만성적인 외부 자극에 의한 추간판탈출, 즉 직업병 범주로 판단된다, ③ 원고의 요양원 근무기간이 5년 미만이고, 허리를 구부리거나 중량물을 취급하는 작업이 하루 중 1~2시간 정도이며, 47세의 연령임을 감안할 때, 임광세 관여도는 A로 낮게 판단되므로 업무상 재해 인정기 준에 미흡하다고 보인다, ④ 추간판의 퇴행은 노화와 유전적 요인에 의한 세포조성, 세포간 물질 변화에 의하는데, 역학적 요인, 영양공급저하, 독성물질, 대사질환 등 여러 환경적 요인에 의하여 가속될 수 있는 현상으로 보므로, 연령과 업무에 따른 단순한 작용에 의하여 퇴행하는 것은 아니라는 소견을 밝혔다.(3) 판단(가) 그렇다면, 원고가 이 사건 요양원에 근무하는 동안 어느 정도 허리부담작업에 노출되어 격무를 수행하였던 사정은 엿보이나, 제출된 증거만으로는 이 사건 상병이 업무로 비로소 발병하였거나 기존 질환의 자연경과적 진행속도를 초과한 급격한 악화임을 인정하기에는 부족하고, 달리 그와 같이 볼 증거가 없다.① 의학적으로 척추관협착증이나 추간판탈출증은 퇴행에 의하여 흔히 발생할 수있는 질환이고, 원고가 이 사건 요양원 근무 이전인 2005년부터 물리치료를 받으며 진단받은 '신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애가 정확한 검사 없이 진찰만으로 이루어진 진단명이라고 하더라도 이미 그 무렵부터 허리 질환이 반복된 이상 당해 질환의 자연경과적 진행이 있었을 것으로 보이므로, 상병 부위, 원고의 나이, 기왕력에 비추어 원고에게는 이 사건 상병을 유발할 만한 개인적 소인이 내재되어 그 발병에 관여하였을 가능성이 충분하다.② 원고의 주치의도 2005년 이후 원고의 어깨와 허리 등에 급·만성 통증으로인한 물리치료, 주사 약물치료를 해 왔다는 것이고, 피고 측 전문가 또한 신경외과, 정형외과, 직업환경의학과 등에서 이 사건 상병을 퇴행성 병변으로 보았으며, 감정의도 위 상병을 단일한 외상이 아닌 만성적 외부 자극에 의한 직업병이라고 하면서도 결과적으로 원고의 작업종사기간, 작업정도 및 나이 등을 모두 참작할 때 위 상병의 업무관련성 인정기준에는 미흡하다는 부정적 소견을 제시하고 있으므로, 원고가 요양보호사로서 수행한 업무로 이 사건 상병이 발병 악화되었다고 볼 만한 충분한 의학적 근거도 없다.③ 원고 스스로 휠체어 등에 환자를 옮기거나 대소변 수발 등을 하며 허리를 앞으로 숙이거나 무거운 체중의 남성 환자를 옮기는 작업을 하루 1~2시간 정도 수행하였다는 것이고, 원고의 요양보호사로서의 총 근무기간, 이 사건 요양원에서 수행한 업무의 구체적 내용 및 수행방식, 요양보호사 및 환자의 총 인원수, 허리부담작업이 전체근무량 중 차지하는 비중 등을 고려할 때, 원고가 속한 위 요양원 10층의 근무환경을 특히 감안하더라도, 그 근무 내용이나 강도가 같은 직종 종사자들의 통상 업무시간 및 내용과 비교하여 특별히 허리에 과중한 부담을 준다거나 이 사건 상병과 상당인과관계에 있음을 추단케 할 만한 정도라고 보기는 어렵다.④ 나아가 추간판 퇴행은 연령, 업무의 단순 작용이 아닌 유전적 환경적 요인이 복합적으로 작용한다는 것이 감정의의 소견인데, 원고의 업무수행만으로 허리 부위에 자연적인 진행경과를 넘는 빠른 퇴행이 초래되었다고 볼 만한 근거도 찾을 수 없다.(나) 결국 같은 논지의 이 사건 처분은 정당하고 아무런 위법이 없다.3. 결론원고 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1