요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누45125,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다【청구취지】피고가 2013. 5. 10. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위○ 원고는 2004. 4. 8. 주식회사 ○○(이하 '○○'이라 한다)에 입사하여 2012. 2. 30.까지 화성시 이하생략 소재 화성공장에서 단순노무직 근로자로 근무하면서, 공장 내 청소작업과 고철을 골라내는 선별작업 등을 담당하였다.○ 원고는 2013. 5. 2. 피고에게, "2012. 1. 27. 위 화성공장에서 고철 선별작업을 하던 중 쇳조각이 안전화 속으로 들어가 왼쪽 발에 상처를 입는 사고를 당하였고, 이로 인하여 '좌측 족부 괴사'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)가 발생하며 결국 왼쪽 다리를 절단하였다."고 주장하면서 요양급여신청을 하였다.○ 피고는 2013. 5. 10. 원고에 대하여 '이 사건 상병은 원고의 기존질환인 당뇨병으로 인한 것으로 보일 뿐 업무상 재해에 해당한다고 인정할 객관적인 증거가 부족하다'는 이유로 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다룸 없는 사실, 갑 1, 2호증, 을 18호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고는 2012. 1. 27. ○○ 화성공장에 출근하여 상사의 지시에 따라 고철 선별작업을 하던 중 컨베이어 벨트 쪽에서 날카로운 쇳조각이 안전화 속으로 들어가 왼쪽 발에 상처를 입었다. 당시 쇳조각이 근로자들 쪽으로 튀는 것을 막아 주는 칸막이 등 안전장치도 없는 열악한 작업환경으로서 원고는 그 후 치료를 받았음에도 상태가 급격히 악화되어 2012. 2. 10.에는 이 사건 상병으로 왼쪽 다리를 절단하는 수술을 받았다.그와 같이 원고가 작업장 내에서 업무를 수행하던 중 이 사건 상병을 입었음에도, 원고의 요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단(1) 구 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 업무상의 재해에 포함되는 업무상 질병이라고 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고 이는 주장하는 측에서 입증하여야 할 것이다,(2) 원고의 건강상태와 진료내용 및 의학적 소견이 다음과 같은 사실은 갑 2, 4, 을 3 내지 8, 을 12호증의 1, 2, 3, 을 22, 23호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 해한 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수있다.(가) 원고의 건강상태○ 원고의 식전혈당 수치는, 2009. 12. 3. 실시된 건강검진에서는 229mg/dL(정상시 B : 125 이하)로 측정되었고, 2010. 11. 30. 실시된 건강검진에서는 195mg/dL(정상A, B : 125 이하)로 측정되었으며, 2011. 11. 30. 실시된 건강검진에서는 339mg/dL(정상A, B : 125 이하)로 측정되어 위 각 건강검진에서 모두 '당뇨병 질환 의심' 판정을 받았다.○ 원고는 2010. 12, 10.부터 2011. 6. 15.까지 6회에 걸쳐 ○○○○○내과의원과 ○○○내과의원에서 당뇨병으로 진료를 받았다.(나) 이 사건 상병에 관한 진료기록 내용○ ○○의 병원 2012. 2. 4.자 진료기록원고의 병명을 "Lt. foot cellulitis(좌측 발 봉와직염)"으로 진단하였고, 발병 경위에 관하여 "내원 5일 전 일하다가 쇠에 찔린 후 3일 전부터 심해져 내원"라고 기재됨.○ 의료법인 ○○의료재단 ○○병원 2012. 2. 6.자 진료기록원고의 병명을 "당뇨성 족부 궤양으로 진단하였고, 발병 경위에 관하여 '11 월 27일 일하다가 좌측 족부가 쇳조각에 찔려서 증상이 최초로 발생했다고 함. 회사에서 다치고 ○○의 병원 2월 4일 입원 후 당뇨 발견"이라고 기재됨,(다) 의학적 소견○ ○○○대학교 ○○○○병원(정형외과)[원고가 ○○을 상대로 제기한 관련 민사사건인 수원지방법원 안산지원 2012가단16377호 손해배상(산) 청구사건에서의 신체 감정의]- 원고는 ○○○ 병원에서 좌측 발 봉와직염'의 진단을 받았는데, 봉와직염의 주요 원인은 극심한 과로, 기저질환, 지나친 음주 등으로 전신면역 기능이 저하된 상태에서 사소한 외상이나 상처 등에서 시작하거나, 상처가 없더라도 피부 밑의 지방층을 침범하는 세균 감염임. 따라서 쇳조각에 찔려 치료를 제대로 하지 않았거나 환자의 면역기능이 저하된 상태라면 충분히 봉와직염이 발생할 수 있음,- 쇳조각에 찔린 것 단독으로도 봉와직염을 유발할 수는 있으나, 당뇨 등의 기왕력이 없는 상태였다면, 항생제 치료로 무난히 나았을 것으로 사료됨. 따라서 당뇨라는 기왕증이 있었기에 감염이 심해지고 괴사가 발생하여 절단에 이르게 된 것으로 보임. 그러나 기왕증의 하지절단에 대한 기여도를 정확하게 산정할 만한 과학적인 근거가 부족하여 단정적으로 답하기는 어려우나 약 50%의 기여도가 있었다고 사료됨.- 다만, 환자가 본원을 방문했을 때에는 이미 다리를 절단한 상태였기 때문에 원래의 상태를 알 수 없었고, 쇳조각에 찔렸다는 것은 환자의 진술을 그대로 기재한 것임. 당뇨가 심한 환자들이 당뇨인성 족부 감염 및 괴사로 염증이 발생하는 경우, 가장 혼한 것이 발 관리를 잘 하지 못하는 것임. 예를 들면, 발톱을 깎다가 상처가 났거나 발이 부딪혀서 염증이 발생했는데, 대수롭지 않게 여겨 치료가 잘 되지 않았다거나 하는 등임. 원고의 경우 공복혈당이 300이 넘어 조절이 잘 안되는 경우라면 사소한 부주의로 염증이 발생할 위험이 높지만, 특별한 원인(발톱깎기 등 외상)이 없이 절단할 정도의 염증이 발생하는 경우는 극히 드물다고 볼 수 있음. 원고의 경우는 이미 다리가 절단되었으므로, 쇳조각에 찔려서 발생했는지 일상생활에서의 위험요소가 합해진 자연적 경과인지를 판정할 수는 없음○ 의료법인 ○○의료재단 ○○병원[원고의 주치의]- 원고의 병명인 좌측 하지부 당뇨족은 당뇨병의 합병증으로 말초혈관 및 연조직에 생기는 조직의 괴사(Necrosis)임.- 하지부 족부의 광범위한 조직의 괴사 및 농양 형성으로 배농(고름)되고 있는 상태였음. 한마디로 발이 썩어들어가는 전형적인 괴사 및 당뇨족 상태였음.- 봉와직염은 연부조직의 염증 및 괴사의 일반 질환 명칭임.- 원고는 전형적인 당뇨족 환자로 사소한 족부의 상처로 인해서 잘 낫지 않고 점점 악화되어 절단술을 받게 된 환자임. 궤양의 정도가 심하여 보존적 치료가 불가능하여 절단술 시행함.- 당뇨발(糖尿足, Diabetlc Foot)은 당뇨병을 앓고 있는 환자의 발에 생기는 신경병, 구조적 변형, 피부 못, 피부와 조감의 변화, 발의 궤양, 감염, 헐관질환 등을 통칭하는 용어임. 당뇨발의 손상원인은 허혈, 연부조직의 신경병성 변화, 신경병성 관절질환의 범주로 나눌 수 있음. 허혈은 큰 혈관 및 작은 혈관 질환에 의하여 생기고, 허혈성 궤양은 물집 같은 작은 괴사 병변으로부터 시작하여 병변의 중심부 괴사가 진행되고, 주변의 원형 홍반을 동반하는 궤양이 형성됨. 궤양의 정도에 따라, 피부가 정상인 경우 (grade 0), 피부와 피하 조직까지만 침범한 경우(grade 1), 건, 골 및 관절낭을 침범하나 골수염이나 농양을 형성하지 않은 경우(grade 2), 심부궤양이 있으면서 골수염, 농양, 화농성 관절염이 있는 경우(grade 3), 족지나 전족부에 괴지가 있는 경우(grade 4), 중 족부나 후족부에 괴지를 형성한 경우(grade 5)로 분류학 치료의 측현에서 당뇨병 환자의 경우 일단 발에 상처나 궤양이 생기게 되면, 잘 낫지 않고 점점 악화되어 절단술을 받게 되는 경우가 많음.(3) 위 인정사실과 아울러, 앞서 든 증거들과 을 10, 11, 13 내지 17호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ○ 원고가 진단받은 좌측 발 봉와직염 또는 당뇨족은 당뇨병의 합병증으로 말초혈관 및 연조직에 생기는 조직의 농양형성 및 괴사로서, 봉와직염이 있는 당뇨 합병증 환자는 일단 발에 상처나 궤양이 생기게 되면, 잘 낫지 않고 점점 악화되어 절단술을 받게 되는 경우가 많은데, 원고의 경우는 괴사 증상이 심해져서 결국 좌측 족부의 절단에 이르게 된 점, ○ 의학적 소견에 의하면, 봉와직염의 주요 원인은 극심한 과로, 기저질환, 지나친 음주 등으로 전신면역 기능이 저하된 상태에서 사소한 외상이나 상처 등에서 시작되기도 하지만, 상처가 없더라도 피부 밑의 지방층을 침범하는 세균 감염이 생긴 후 그것이 퍼져서 궤양과 괴사가 진행되는 경우도 있다는 것인 점, ○ 원고는 쇳조각이 발에 찔려서 이 사건 상병이 발병하였다고 주장하나, 같이 근무한 동료 작업자들 중 원고가 다친 것을 직접 보거나 그 다친 경위를 구체적으로 아는 사람은 아무도 없고, 특히 그 다친 일시와 관련하여 원고가 2012. 2. 4.에 진료를 받은○○○ 병원 진료기록에는 "내원 5일 전"인 1월 30일 내지 같은 달 31일경으로 기재되어 있는 반면, 그로부터 불과 이틀 후에 진료를 받은 의료법인 ○○의료재단 ○○병원 진료기록에는 "1월 27일"에 다친 것으로 기재되어 있어 사고를 당한 날짜도 서로 일치하지 않는 점 등을 종합하여 보면, ▷ 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 ○○ 화성공장에서 고철 선별작업을 하던 중 쇳조각에 찔린 상처로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 자연경과 이상으로 급격히 악화되었다고 인정하기는 부족하고, 가사 원고의 좌측 발에 그러한 쇳조각에 찔린 상처가 있었다고 하더라도 그 상처 자체보다는 원고가 기존에 앓고 있던 당뇨병으로 인한 면역기능의 저하로 좌측 족부의 궤양과 괴사가 진행되어 결국 절단에 이르게 된 것으로 봄이 상당하므로, 원고의 위 주장은 이유 없다. 따라서 원고의 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당되지 아니함을 이유로 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1