요양급여 및 치료비 동 부지급(불승인)처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 12. 12. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분, 휴업급여 부지급처분 및 각 요양비 부지급처분을 각 취소한다.1. 이 사건 처분의 경위가. 원고는 부산 동구 범일동 소재 ○○○○○에서 주차요원으로 근무하던 중인 2011. 11. 1. 18:30경 손님이 타고 온 차량을 주차구역에 바르게 주차시키기 위해서 주차브레이크를 잡아당긴다는 것이 배선판 뚜껑을 잡아당겨 코 부위와 오른쪽 눈썹 아래에 상처를 입고, 차량의 문을 여는 순간 앞문 하단부에 왼쪽 다리 관절부위가 부딪혀 '좌측 슬관절 염좌 및 비배부 상처'(이하 '최초 승인상병'이라고 한다)를 입고(이하 '이 사건 사고'라고 한다), 피고에게 요양신청을 하여 2011. 11. 2.부터 2012. 2. 16.까지 요양승인을 받고 치료를 종결하였다.나. 원고는 이후 2012. 2. 22.부터 2012. 11. 9.까지 좌측 슬관절 동통 및 관절운동제한(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)으로 물리치료 및 약물치료가 필요하다며 국민건강보험으로 치료를 받은 뒤, 2012. 12.경 피고에게 위 기간 동안의 휴업급여 및 요양비(교통비, 진료비 및 약제비) 청구를 하였고, 이 사건 상병에 대하여 재요양 승인을 신청하였다.다. 그러나 피고는 2012. 12. 12. 원고의 재요양승인신청에 대하여는 이 사건 상병 중 관절운동제한은 최초 승인상병과 상당인과관계가 인정되지 않고, 수술 등 적극적 치료가 필요한 상태가 아닌 보존적 치료를 위해 재요양 신청을 한 것으로 재요양 요건에 미달된다는【이유】로, 휴업급여 및 요양비 지급신청에 대하여는 산재보험 요양승인기간에 해당되지 않는다는 이유로 각 부지급결정(이하 재요양 불승인처분 및 휴업급여와 요양비 부지급처분을 합하여 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증 제1호증 제2호증의 1 내지 5 의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법여부에 대한 판단가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고로 인한 최초 승인상병에 대하여 치료를 종결한 이후에도 지속적으로 재해를 입은 부위에 통증이 발생하여 추가적인 치료가 불가피함에 따라 이 사건 요양비(교통비, 진료비 및 약제비)를 지출하였으며, 추가치료를 받는 동안 일을 제대로 하지 못하였으므로 요양비 및 휴업급여가 지급되어야 하고, 이 사건 상병도 최초 승인상병으로 인한 것으로 적극적인 추가 치료가 필요하다고 할 것임에도 이와 다른 전제에서 원고의 청구를 거부한 피고의 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 원고는 최초 승인상병에 대한 요양이 종결된 이후 좌측 슬관절의 운동장해로 노동능력이 상실되었다면서 피고에게 장해급여를 신청하였으나 피고는 비영구 장해에 해당된다는 자문의사회의 심의결과에 따라 장해급여 부지급처분을 하였고, 이에 대해서 원고는 이 법원 2012구단991호로 위 부지급처분에 대한 취소소송을 제기하였으나 2013. 1. 16. 원고의 청구는 기각되었다.2) 원고의 장해보상 부지급처분 취소소송 도중인 2012. 11. 14. 실시된 신체감정결과에 의하면, 원고의 좌측 슬관절에서 진단되는 병명은 좌측 슬관절 염좌, 좌측 슬관절 내측 슬개골 연골연화증, 좌측 슬관절 내측 피하혈종인데, 원고의 좌측 슬관절 염좌로 인하여 슬관절의 운동장해가 발생할 가능성은 매우 낮으며, MRI상 기능장해의 원인이 명확하지 아니하므로 적절한 치료시 개선이 가능할 것으로 사료되어 비영구적 장해로 판단되고, 좌측 슬관절 내측 슬개골 연골연화증은 퇴행성 병변으로 이 사건 사고와의 인과관계는 인지되지 않으며, 피하혈종으로 추정되는 부분으로 인하여 통증이 발생할 수 있으나 관절 운동제한에 심각한 영향을 미치지는 못할 것으로 사료된다고 기술되어 있다.3) 원고는 최초 승인상병에 대한 요양이 종결된 이후 2012. 2. 22.부터 2013. 1. 30.까지 이 사건 상병에 대한 피고의 요양승인을 받지 아니한 채, ○○병원에서 슬관절 부위의 지속적인 통증 및 불편감을 이유로 약물치료 및 물리치료를 받아왔다.4) 한편, ○○○○협회가 발간한 진단서 작성지침에는 무릎 염좌에 대해서 경도일 경우 1주, 중증도일 경우 2주, 고도일 경우 3주의 치료기간올 요하는 것으로 기술되어 있다.5) 피하혈종은 신체의 피부하 혈종으로 이는 피부하 연부조직의 손상으로 인한 출혈로 정의되는데, 이는 외상으로 인한 경우가 대부분이지만 기타 외상이외의 피부하 연부조직의 손상으로 인하여 발생할 수 있는 경우도 있다. 피하혈종은 연부조직의 출혈로 평가되므로 발생 후 3 내지 4주 정도 경과하면 자연적으로 용혈로 인하여 흡수되는 것이 일반적이나 경우에 따라서는 절개를 해야 하는 경우도 있을 수 있다. 외상 후 피하혈종의 치료는 피하의 연부조직의 손상이므로 최초에는 얼음찜질 등과 압박붕대를 이용한 압박으로 2 내지 3주 정도 경과하면 자연히 소멸된다.[인정근거] 갑 제5 내지 8호증, 갑 제9호증의 1, 2, 3, 을 제3 내지 8호증의 각 기재,변론 전체의 취지라. 판단1) 이 사건 처분 중 재요양 불승인 처분의 적법여부에 대한 판단산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다고 할 것이다(대법원 1995. 9. 15. 선고 94누12326 판결, 대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조).살피건대, 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 원고가 재요양승인을 신청한 이 사건 상병 중 관절운동제한은 2012. 11. 14. 실시된 신체감정결과에 의하더라도 좌측 슬관절 염좌로 인하여 슬관절의 운동장해가 발생할 가능성은 매우 낮다고 회신하고 있는 점, ○○○○협회가 발간한 진단서 작성지침에는 무릎 염좌에 대해서 고도일 경우에도 3주의 치료기간을 요하는 것으로 되어 있는데, 좌측 슬관절 염좌에 대하여 3기1월 이상의 치료를 받고 요양을 종결하였던 점, 원고가 요양종결 이후 슬관절 부위의 지속적인 통증 및 불편감을 이유로 약물치료 및 물리치료를 받아 왔으나 요양종결 당시에 비하여 증상이 악화되었다고 보기 어렵고 원고가 받아 온 치료내용도 보존적 치료에 불과한 점 등에 비추어 보면, 원고가 재요양을 신청한 이 사건 상병이 요양종결시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화된 것이라고 보기 어려울 뿐 아니라, 향후 이 사건 상병에 대해서 요구되는 것도 보존적 치료에 불과하여 재요양을 함으로써 의학적 치료효과가 기대될 수 있다고 볼 수 없다고 함이 상당하므로, 피고의 이 사건 처분 중 원고의 재요양신청을 승인하지 아니한 부분은 적법하다.2) 이 사건 처분 중 요양비 및 휴업급여 부지급 처분의 적법여부에 대한 판단살피건대, 원고의 최초 승인상병은 좌측 슬관절 염좌이고, 무릎 염좌의 경우 고도일 경우에도 3주의 치료기간을 요하는 것으로 되어 있는데, 원고는 이미 좌측 슬관절 염좌에 대하여 3개월 이상의 치료를 받았으므로 이미 충분히 회복되었을 가능성이 크다고 보여 이 사건 상병 중 좌측 슬관절 동통이 좌측 슬관절 염좌로 인한 것으로 보기는 어려운 점, 원고가 좌측 슬관절 동통의 원인으로 주장하는 피하혈종은 이 사건 사고 발생일로부터 약 1년이 지난 시점에 진단되었는데 통상 피하혈종의 경우 외상으로 인한 경우가 대부분이고 발생 후 3 내지 4주 정도 경과하면 자연적으로 용혈로 인하여 흡수되는 것이 일반적이라는 점에 비추어 이 사건 사고와 인과관계가 있다고 보기는 어려운 점, 원고의 좌측 슬관절 염좌로 인하여 슬관절의 운동장해가 발생할 가능성은 매우 낮은 점 등에 비추어 보면, 피고의 이 사건 처분 중 원고가 최초 승인상병에 대하여 요양을 종결한 이후 지출한 요양비 및 휴업급여의 지급을 거부한 부분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1