재요양불승인처분취소

【연관판결】대구고등법원,2014누5324,2심【주문】1, 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 3. 25. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다는 판결.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2002. 2. 18. ○○○○공사에 입사하여 근무하면서 2004. 5. 12. 사내 체육행사에 참가하여 축구경기를 하다가 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여, 2004. 6. 10. 피고로부터 '좌 슬관절 전방십자인대 파열'(이하 '이 사건 사고'라 한다)을 업무상의 재해로 승인받았다,나. 원고는 이 사건 상병의 치료를 위하여 2004. 5. 12.부터 2004, 10. 30.까지 대구 ○○○병원 등에서 좌 슬관절 전방십자인대 재건술의 수술을 받는 등으로 요양을 한 후, 2004. 11. 18. 피고에게 장해급여를 청구하여 2005. 1. 14. 12급 7호(한 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람)의 장해등급을 받았다.다. 한편, 원고는 2013. 3. 16. 피고에게 이 사건 상병 부위인 좌 슬관절 전방십자인대가 재파열되고 내측 연골판의 복합파열 증상이 나타나는 등으로 이 사건 상병이 재발하였음을 이유로 위 상병에 대한 재요양을 신청하였다.라. 이에 피고는 2013. 3. 25. 원고에 대하여 이 사건 상병은 업무 외의 개인적인 활동으로 인하여 악화된 것으로 판단하여 재요양을 승인하지 아니하는 처분(이하 "이 사건 처분"이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고를 당하고 요양을 종결한 후에도 이 사건 상병 부위가 불편한 상태에서 업무에 복귀하였는데, 2005년 초에 업무 중 좌 슬관절을 삐끗하여 통증이 악화되었고, 2007. 3월경 사내 체육행사에서 탁구경기 중에 다시 무릎을 삐끗한 후 계속된 치료에도 이 사건 상병 부위의 통증과 불안정성이 더욱 심해져서 2013. 3. 13.경 수술을 받았다. 따라서 원고의 재요양신청은 산업재해보상보험법 제51조 및 같은 법 시행령 제48조 소정의 재요양 요건을 모두 충족하여 승인되어야 하므로, 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령■산업 재해보상보험법제5조(정의)이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음 각 호와 같다.1. "업무상 재해"라 함은 업무상의 사유에 의한 근로자의 부상·질병·신체장해 또는 사망을 말한다. 이 경우 업무상의 재해의 인정기준에 관하여는 노동부령으로 정한다.제51조(재요양)① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.■ 산업재해보상보험법 시행령제48조(재요양의 요건 및 절차)① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것다. 판단갑 제2 내지 5호증, 을 제7호증의 각 기재에 의하면, 원고가 이 사건 사고로 이 사건 상병이 발생한 후 2007. 3. 7.경 사내 체육행사에서 탁구를 치다가 좌측 슬관절에 무리가 가서 여러 차례 병원치료를 받은 사실, 그 후 원고는 2013. 3. 6.경 좌측 슬관절 전방십자인대가 재파열되어 같은 달 13.경 수술을 받았는데, 당시 만성파열로 진단되었던 사실은 각 인정된다.그러나 을 제1 내지 6호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉, ① 원고는 과거 이 사건 사고로 수술을 받고 5개월 이상 요양을 하고도 12급의 장해등급을 받는 등 당시 증상이 가볍지 않았고 이 사건 상병 부위에 장해로 인한 불편이 남았을 것으로 보이는 점, ② 2005년 초에 발생하였다고 하는 업무 중 사고에 관하여는 이를 인정할 뚜렷한 자료가 제출되지 않은 점, ③ 이 사건 재요양신청서의 주치의(○○○○ 병원) 소견에는 "이 사건 상병으로 수술을 한 후 불편감이 있었으나 참고 지내오다 최근 골프를 치다가 좌측 슬부가 돌아가는 사고를 당한 후 이 사건 상병 부위의 통증이 악화되어 MRI 검사 결과 전방십자인대 재파열 및 내측 연골판 복합파열 소견을 보여수술을 시행하였다"는 취지로 기재되어 있고, 2006. 3. 6.자 ○○○○병원의 진료기록 에도 원고가 "5일 전에 골프를 치던 중 무릎이 돌아가면서 수상"이라는 기재가 있는바, 이 사건 상병이 재발하는 데에 그 상병 부위에 장해가 있던 상태에서 위와 같은 개인적인 운동으로 인한 부담도 상당한 영향을 미친 것으로 보이는 점, ④ 원고의 업무는 ○○○○공사에서 고속도로의 조경 작업을 관리 감독하는 것으로서 그 업무 자체가 무릎에 많은 부담이 가는 것으로 “보기 어려운 점, ⑤ 이 법원의 신체감정의는 2013. 3. 5.자 MRI 영상과 관절경 사진으로 볼 때, 이 사건 상병 부위의 재파열은 만성 파열로 보이므로 2013. 3. 골프를 치다가 다치는 사고로 인하여 발생한 것은 아니라는 견해를 밝히면서도 2007. 3. 7.자 사내 체육대회에서 다친 사고도 이 사건 상병 재발의 직접적인 원인으로 단정할 수는 없으며, 원고가 회사 업무 이외에도 사회 활동을 하고 있는 상황에서 위 상병의 재발 원인을 정확하게 규명하는 것은 불가능하다는 견해를 밝히고 있는 점 등에 비추어 보면, 위 인정사실 및 앞서 거시한 증거들만으로는 원고 의 주장과 같은 경위로 이 사건 상병이 재발한 것임을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 뚜렷한 증거가 없으므로, 이 사건 상병의 재발이 재요양의 요건을 충족한 것으로 볼 수 없다.따라서 이와 같은 취지의 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.3. 결론원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1