추가상병 불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누47244,2심【주문】1. 피고가 2012. 7. 23. 원고에게 한 추가상병불승인 처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○건설 주식회사에서 시공하는 아파트 공사현장에서 형틀목수로 일한 근로자로서, 2012. 5. 18. 사다리를 오르던 중 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여, "제4흉추 압박골절, 우측 제7,8,9,10늑골 골절, 혈흉"에 관하여 피고로부터 요양승인을 받았다.나. 원고는 2012. 7. 14. 피고에게 "우측 견관절 회전근개 손상(이하 '이 사건 상병'이라 한다)" 및 "우측 견관절 염좌, 우측 둔부 타박상"에 관하여 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2012. 7. 23. 이 사건 상병에 관하여 업무와 상당인과관계가 없다는 이유로 이를 불승인하고(이하 '이 사건 처분'이라 한다), 나머지 상병에 관하여만 이를 승인하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1,1, 3, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 사고로 발생악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 의학적 소견○ ○○정형외과의원 추가상병신청 소견서？ 우측 견관절 회전근개 손상은 정밀검사에서 발견됨.？ 3m 높이에서 떨어진 사고로 인과관계가 있을 것으로 사료됨.○ 근로복지공단 ○○산재병원 2012. 9. 4.자 소견서？ 급성 소견 불분명하나, 과거 병력 없다면 재해와 관련하여 발생하였을 가능성이 높을 것으로 추정됨.○ ○○병원 2012. 10. 16.자 소견서？ 사다리에서 떨어지면서 우측 견관절 통증 발생하여 MRI 촬영한 결과 상기 병명(이 사건 상병) 진단됨.○ 피고 지사 자문의 소견？ 근위축 및 견봉쇄골 관절의 골극 소견 등으로 보아 퇴행성 병변에 의한 기존 질환으로 판단되므로, 재해와의 인과관계를 인정하기 어려움.○ 피고 본부 자문의 소견？ MRI상 단축 및 지방변성을 동반한 회전근개 전층 파열 소견으로 상완골두 골극 및 주변 구조물의 심한 퇴행성 변화가 동반된 상태이고, 외상성 회전근개 파열과는 상이한 소견임.○ ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과？ 과거 우측 견관절 부분에 대한 병력 발견할 수 없음.？ 이 사건 사고 직전에 우측 견관절 회전근개에 대한 통증을 이유로 치료받은 적이 있는지 여부 : 없음.？회전근개파열은 일반적으로 단순한 일회성 외상에 의해 발생하기보다는 회전 근개의 퇴행성 변화가 선행된 상태에서 가해지는 외상에 의해 발생하는 것으로 되어 있으므로, 퇴행성 변화가 선행되었다면 이 사건 사고로 발생되었을 가능성은 있을 것으로 사료됨. 단 사건 전 파열이 이미 있을 가능성도 있을 것으로 사료됨.？ 이 사건 사고가 회전근개 손상의 악화요인으로 작용하였을 것으로 볼 수 있는지 여부 : 가능성 있음？ 회전근개 손상은 퇴행성 변화와 이 사건 사고가 복합적으로 작용하여 발생한 것으로 볼 수 있는지 여부 : 가능성 있음○ ○○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과(진료기록감정촉탁결과보완)？ 금번 사고로 기존 질환의 악화가능성을 완전히 배제하기 어려우며, 금번 사고가 아니라면 일정 기간 무증상으로 지냈을 가능성이 있으므로, 본건 부상의 현재 병적 증상에의 기여도는 30% 정도로 추정함이 타당할 것으로 사료됨.？ 기존의 기왕증이 있을 가능성이 많을 수 있더라도, 사고로 기존 질환의 악화 가능성을 완전히 배제하기 어려우므로 인과관계는 인정해야 할 것으로 판단됨[인정근거] 갑 1 내지 3, 을 1 내지 3, 위 진료기록감정촉탁결과, 위 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해 발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다. 아울러, 위 법률에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 상당한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결, 대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 등 참조).앞서 본 바에 따르면, 이 사건 상병은 퇴행성 질환으로 보이지만, 원고가 이 사건 사고 이전 우측 어깨 부위를 치료받은 전력을 찾아 볼 수 없는 점, 원고는 이 사건 사고 당시 우측 어깨 부위에 충격을 받은 것으로 보이고, 피고도 "우측 견관절 염좌"를 추가상병으로 승인한 점, 회전근개 손상은 대체로 퇴행성 변화가 선행된 상태에서 가해지는 외상에 의해 발생하는 것이라는 의학적 소견이 있는 점 등을 고려하여 보면, 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 악화되었거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라고 봄이 상당하므로, 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정함이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하므로 취소한다.3. 결론원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용한다.판사 판사1