요양승인취소처분등

【연관판결】대구고등법원,2015누4496,2심【주문】1. 피고가 원고에 대하여 한 2013. 6. 27.자 부당이득금 징수결정처분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 50%는 원고가 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】주문 제1항과 같은 판결 및 피고가 2013. 5. 23. 원고에 대하여 한 요양승인취소처분을 취소한다는 판결.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1998. 2. 25. 주식회사 ○○(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 근무하던 중, 2001. 3. 20. 공사 현장에 필요한 물품 구매를 위해 자신의 승용차를 이용하여 부산에 출장을 갔다.나. 원고는 업무를 마치고 돌아오는 길에 경주에서 식사를 한 후, 같은 달 21. 03:00 경 동행한 소외 회사의 이사 소외1의 집으로 가던 중 경주시 ○○동 소재 ○○사거리에서 생략호 화물차량과 충돌하는 교통사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 냈고 이 사건 사고로 인하여 원고는 척수손상, 사지마비 등의 중상을 입었다.다. 원고는 2001. 9. 12.경 피고에게 이 사건 사고가 산업재해보상보험법(이하 '산재 보험법'이라 한다)이 정하는 '업무상 재해에 해당한다고 주장하며 요양급여신청을 하였고, 이에 피고는 2001, 12. 6. 요양승인결정(이하 '이 사건 선행처분'이라 한다)을 하였으며, 이때부터 2013. 5. 22.까지 원고에게 합계 719,673,180원(휴업급여 28,653,840원 + 장해급여 60,948,760원 + 간병급여 21,336,820원 + 후유증상진료비 1,730,910원 + 상병연금 254,601,150원 + 요양급여 352,401,700원)의 보험급여를 지급하였다.라. 피고는 2013. 5. 23. 원고에게 "이 사건 사고 당시 혈중알콜농도 0.120%의 주취 상태에서 운전한 것으로 확인되었으므로 이 사건 사고는 원고의 범죄행위가 원인이 되어 발생한 재해로서 산재법 제37조 제자에 따라 업무상의 재해에 해당하지 않는다는 이유로 이 사건 선행처분을 직권취소하고, 산재보험법 제84조 제1항 제1호에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우에 해당한다는 이유로 기지급된 보험급여 중 2013. 5. 22. 현재 소멸시효가 완성되지 아니한 급여액 166,682,010원의 배액인 333,364,020원을 부당이득금으로 징수하는 처분(이하 이 사건 선행처분 직권취소 처분을 "이 사건 취소 처분" 위 배액의 부당이득금 징수 처분을 이 사건 선행 징수 처분이라 한다)을 하였다마. 그 후 피고는 이 사건 선행처분에 대한 재조사 결과에 따라 2013. 6. 27. 원고에 대하여 이 사건 선행 징수 처분을 취소하고, 기지급된 보험급여 중 2013. 6. 27. 현재 소멸시효가 완성되지 아니한 급여액 161,334,060원에 대해서만 부당이득금으로 징수하는 처분(이하 '이 사건 징수' 처분이라 하고, 이 사건 취소 처분과 합쳐서 '이 사건 각 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4 내지 7호증 을 제1, 2호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 최초 피고에게 요양급여신청을 할 당시 음주운전 사건에 관한 수사자료들 공인노무사를 통해 제출하여 피고의 담당직원도 음주운전 사실을 알고 있었으므로 사실은폐나 기타 사위의 방법을 사용한 것으로 보기 어려운 점, 이 사건 선행처분이 유효한 것으로 신뢰하여 12년 동안 보험급여를 받아 왔으며, 이러한 신뢰에 따라 자동차 종합보험계약에 기한 보험금 청구권을 행사하지 아니하여 이미 그 청구권의 소멸시효가 완성된 점, 원고는 부인과 사별하고 사지마비로 장해가 있어 별다른 수입이 없이 자녀들과 생계를 이어 나가야 하는 어려운 사정에 있는 점 등에 비추어 보면 이 사건 각 처분으로 얻게 되는 공익보다 원고의 불이익이 더 크다 할 것이어서, 이 사건 각 처분은 신뢰보호의 원칙에 반하여 위법하므로 취소되어야 한다.나. 관계법령 별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 원고는 1948. 3. 10.생으로 1972. 1. 7. 소외2와 혼인하여 슬하에 1남 2녀를 두었는데, 처인 소외2는 1998. 9. 26. 사망하였고, 자녀들은 소외3(1972. 2. 8.생), 소외4(1973. 12. 8.생), 소외5(1976. 12. 26.생)이 있다.2) 원고가 소외 회사에 토목기사로 근무하면서 2001. 3. 20.경 ○○○○ ○○아파트 신축공사 현장소장의 지시에 따라 물품구매를 위해 부산에 있는 ○○상사에 출장을 가게 되었는데, 그곳에서 소외 회사 이사인 소외1을 만나 경주로 돌아오게 되었다.3) 원고는 소외1과 경주에 도착하여 저녁식사를 하면서 술을 마신 후 만취한 소외1을 귀가시켜 주기 위해서 차량을 운행하던 중 이 사건 사고가 발생하였고, 원고는 2001. 11. 30. ○○지방법원 ○○지원에서 도로교통법위반(음주운전)으로 벌금 100만 원의 약식명령을 받았다(경찰에서 발급한 교통사고사실확인원에는 원고에게 신호위반의 잘못도 있는 것으로 기재되어 있지만, 검찰의 최종 수사결과 원고가 위 사고 당시 신호위반을 한 사실이 확정되었음을 인정할 자료는 없고, 수사기록도 폐기된 것으로 보인다).4) 원고는 이 사건 사고로 인하여 척수손상으로 사지가 마비되는 중상을 입게 되었고, 위 사고에 대한 수사가 진행 중인 2001. 9. 12. 피고에게 요양급여신청을 하였는데, 그 신청일로부터 무려 13년이 경과된 관계로 신청서류 및 조사내용에 관한 자료는 모두 폐기되어 남아 있지 않다.5) 원고는 요양이 종결된 후에도 피고로부터 장해등급 제1급 제3호로 인정을 받아 이 사건 취소 처분 당시까지 매월 장해급여 3,251,830원 및 간병급여 1,185,440원의 합계 4,437,270원의 급여를 수령하여 왔지만, 최근에도 사지마비의 장해상태가 개선되지 않아 매달 간병비용으로 약 250만 원 정도 소요되고 있다.6) 원고는 이 사건 사고 당시 자동차종합보험에 가입되어 있었으나, 이 사건 선행 처분으로 피고로부터 보험급여를 수령함에 따라 3,000만 원의 보험금만을 수령하고 추가적인 보험금을 지급받지는 못하였다.7) 원고의 장남인 소외3은 개인택시를 운전하고 있지만 3억 원이 넘는 부채를 지고 있고, 장녀 소외4은 전업주부로 영세한 택견도장을 운영하는 배우자의 수입으로 두 아이를 양육하고 있으며, 차녀 소외5은 고양시 ○○○○○○○센터에서 회계담당 직원으로 근무하고 있지만 연소득이 2,250만 원 정도에 불과하여, 원고의 자녀들이 원고의 간병과 생계를 책임지기 어려운 형편이다.[인정근기] 다툼 없는 사실, 갑 제8 내지 12호증, 제1, 2, 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지다. 판단1) 전제되는 법리 산업재해보상보험법(이하 "산재보험법"이라 한다) 제84조 제1항 제3호의 내용과 취지, 사회보장 행정영역에서의 수익적 행정처분 취소의 특수성 등을 종합해 보면, 산재보험법 제84조 제1항 제3호에 따라 보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 할 때에는 보험급여의 수급에 관하여 당사자에게 고의 또는 중과실의 귀책사유가 있는지, 잘못 지급된 보험급여액을 쉽게 원상회복할 수 있는지, 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 통하여 달성하고자 하는 공익상 필요의 구체적 내용과 처분으로 당사자가 입게 될 불이익의 내용 및 정도와 같은 여러 사정을 두루 살다 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 해야 할 공익상 필요와 그로 말미암아 당사자가 입게 될 기득권과 신뢰의 보호 및 법률생활 안정의 침해 등의 불이익을 비교교량한 후, 공익상 필요가 당사자가 입게 될 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 한하여 보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 하여야 한다.나아가 산재보험법상 각종 보험급여 등의 지급결정을 변경 또는 취소하는 처분과 처분에 터 잡아 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분이 적법한지를 판단하는 경우 비교교량할 각 사정이 동일하다고는 할 수 없으므로, 지급결정을 변경 또는 취소하는 처분이 적법하다고 하여 그에 터 잡은 징수처분도 반드시 적법하다고 판단해야 하는 것은 아니다(대법원 2014. 7. 24, 선고 2013두27159 판결 참조).2) 이 사건 취소 처분의 위법 여부 위 인정사실에 의하면, 이 사건 사고는 망인이 출장을 마치고 돌아오던 길에 소외1과 식사를 하면서 음주를 한 다음 주취상태에서 운전을 함으로써 발생한 것으로서 사고 시점, 출장경로, 음주의 경위 등을 종합하여 볼 때 원고의 업무와 위 사고 사이에는 상당인과관계가 있는 것으로 보기 어려워 위 사고는 업무상 재해에 해당하지 아니하므로 이 사건 선행처분은 위법하다.또한, 위 인정사실 및 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정들 즉, ① 이 사건 음주운전 사고 당시 망인은 혈중알콜농도가 0.120%의 주취상태로서 정상적인 판단으로 안전하게 운전할 수 있는 상황이 아니었던 것으로 보이는 점, ② 이 사건 사고가 업무상 재해에 해당하지 아니하는 이상 이에 기초한 보험급여를 받을 권리를 취소하는 것이 행정의 적법성을 보장한다는 측면에서 공익상 필요한 것으로 보이는 점, ③ 만일 이 사건 취소 처분이 위법하다면, 원고가 사망할 때까지 매월 장해급여 및 간병급여가 지급되어야 하고, 원고가 이 사건 사고로 인한 상병으로 사망할 경우 자녀에게 유족급여가 지급되는 결과가 발생하는데, 사회적 비난의 대상이 되는 음주사고로서 업무상 재해에 해당하지 않는 이 사건 사고에 대하여 장기간 계속적으로 이러한 급여가 지급되는 것은 불합리한 것으로 보이는 점, ④ 산재보험법의 각종 보험급여는 국가가 사업주들로부터 소정의 보험료를 징수하여 그 기금으로 사업주를 대신하여 피재 근로자에게 보상을 하기 위한 제도인 산재보험에서 지급되는 것인데, 위와 같이 업무상 재해에 해당하지 않는 음주사고인 이 사건 사고에 대하여 앞서 본 급여들이 지급된다면, 산재보험의 재정건전성에 심각한 위험으로 작용할 가능성이 큰 점 등을 종합하여 보면, 비록 이 사건 선행처분을 취소함으로써 원고가 기득권, 신뢰보호 및 법률생활안정의 침해 등의 불이익을 입게 되나, 이를 취소하여야 할 공익상의 필요가 훨씬 중대하여 원고가 입을 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 해당한다고 봄이 상당하다. 따라서 피고의 이 사건 취소 처분은 적법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.3) 이 사건 징수 처분의 위법 여부 이 사건 선행처분이 하자 있는 위법한 처분인 점은 앞서 본 바와 같지만, 위 인정 사실 및 앞서 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정들, 즉, 피고는 최초 요양급여신청에 대하여 이 사건 선행처분을 할 당시 사고 경위 및 원고의 음주운전에 대한 평가와 검토를 소홀히 한 것으로 보이는 점, ⑥ 이 사건 사고는 사업주 측의 지시에 따라 출장을 다녀오다가 발생하였고, 또한 사고 발생에 망인의 음주 외에 업무로 인한 과로와 그에 따른 피로도 경합하여 발생한 것으로 보이는 점, 이 사건 선행처분에 관한 신청서류 및 조사내용에 관한 자료는 모두 폐기되어 원고가 위 선행처분을 위한 요양급여신청 당시 이 사건 사고가 음주운전으로 인한 사고라는 점을 은폐하거나 기타 사위의 방법을 사용하였음을 확인할 수 없고, 피고도 이러한 점을 감안하여 산재보험법 제84조 제1항 제1호에 따라 급여액의 배액을 징수하는 이 사건 선행 징수 처분을 하였다가 이를 철회하고 같은 항 제3호에 따라 지급한 급여액만을 징수하는 이 사건 징수 처분을 한 점, 원고로서는 최초 요양급여신청이 불승인되었다면 자동차종합보험에 따라 치료비 및 간병비에 관한 보험금을 수령할 수 있었던 것으로 보이는데, 이 사건 징수 처분 시점에는 보험금 청구권의 소멸시효가 완성되어 피고로부터 수령한 보험급여를 반환하더라도 자동차종합보험에 따른 보험금을 수령하기 어렵게 점, ⑤ 원고는 피고로부터 지급받은 보험급여를 간병비와 생활비 등으로 소비 한 것으로 보이고, 배우자가 없고 자녀들의 경제적 형편이 어려운 사정을 감안하면 이 사건 징수 처분이 집행될 경우 중증의 장해가 있는 상태에서 기초적 생계를 유지하기도 어려울 것으로 보이는 점, ⑥ 피고는 이 사건 선행처분이 있은 때로부터 무려 11년 여가 경과한 후에서야 이 사건 선행처분에 기하여 피고가 지급한 보험급여를 부당이득금으로 징수하는 이 사건 징수 처분을 행한 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 선행처분의 하자를 이유로 피고가 이미 지급한 보험급여를 부당이득금으로 징수하는 처분으로 얻게 될 공익상의 필요가 위 처분으로 원고가 입게 된 기득권과 신뢰보호 및 법률생활안정의 침해 등 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 해당한다고 볼 수 없다 할 것이다. 따라서 피고의 이 사건 징수처분은 위법하다.3. 결론원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1