요양비일부부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누69302,2심【주문】1. 피고가 2012. 6. 12. 원고에게 한 간병등급처분(요양비(간병료) 일부 부지급 처분}을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다(소장 기재 청구취지 중 처분일자 '2012. 6. 11.'은 오기로 본다).【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사 ○○지점 소속 근로자로서 1975. 11. 9. 차량 위에서 추락하는 업무상 재해를 당하여 '척수 손상, 5 6 경추 골절 전이, 사지마비, 배뇨불능, 신경인성방광, 장마비, 중증 변비증, 가성대장폐색, 좌측 족부 압박궤양, 사구체 신염, 만성신부전증' 상병으로 요양하면서, 2012. 5. 31. 피고에게 욕창방지를 위한 체위조절, 배뇨·배변 장애로 인하여 전적으로 타인의 도움이 필요하다는 이유로 2012. 5. 1.부터 2012. 5. 31.까지의 기간에 대하여 간병 1등급에 따른 간병료를 요양급여로 청구하였으나, 피고는 2012. 6. 12. 원고에게 원고에 대한 의무기록을 검토한 결과 간병 필요 정도가 간병 2등급에 해당한다는 취지의 피고 자문의의 의학적 소견에 따라 원고에 대한 간병 필요등급을 간병 1등급에서 간병 2등급으로 조정하고 간병 2등급을 적용한 간병 1,734,450원을 지급하는 결정(이하 위 간병 2등급 결정 및 요양비(간병료) 일부 부지급 처분을 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고가 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 피고는 원고의 심사청구를 기각하였고, 이에 원고가 재심사청구를 하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2012. 11. 23. 원고의 재심사청구를 기각하는 재결을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 5, 7호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 경수 손상 등으로 인한 사지마비 상태로 욕창방지를 위해 체위변경 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람에 해당하여 산업재해보상보험법에 따른 간병료 지급기준상 간병 1등급에 해당함에도 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제40조 제4, 5항에 의하면 요양급여의 범위에 간호 및 간병을 포함하는 한편 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준을 고용노동부령으로 정하도록 하고 있고, 그에 따라 같은 법 시행규칙 제11조 제1, 2항은 요양 중인 근로자의 부상·질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 간병을 제공하되 요양 중인 근로자의 부상·질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정 되는 경우로서 '하반신 마비 등으로 배뇨 배변을 제대로 하지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람(제11조 제2항 제7호)'에 해당하면 간병을 제공하도록 규정하고 있다. 나아가 산업재해보상보험법 시행규칙 제13조에서는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액을 간병료로 하고 있고, 그에 따라 고용노동부장관이 고시한 산업재해보상보험법에 따른 간병료 지급기준은 다음과 같이 3등급으로 세분화하여 같은 법 시행규칙 제11조 제2항 제7호에 따른 간병 필요등급을 구분하고 있다.○ 1등급 : 사지마비 또는 이에 준하는 상태로 욕창방지를 위해 체위변경 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람.○ 2등급 : 1등급에 미달하는 경우로서 하반신 마비 등으로 혼자 힘으로 몸을 뒤척일 수 없고 휠체어를 탄 상태에서 혼자 힘으로 이동이 불가능하여 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람.○ 3등급 : 2등급에 미달하는 경우로서 하반신 마비 등으로 혼자 힘으로 몸을 뒤척이거나 휠체어를 탄 상태에서 이동이 가능하나 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람.2) 갑 제1 내지 6호증, 을 제1, 3호증, 을 제5호증의 1, 2, 4, 을 제7, 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 피고로부터 2012. 4. 30.까지 간병 1등급을 적용한 간병료를 지급받다가 이 사건 처분으로 간병 2등급을 적용한 간병료를 지급받게 된 사실, 그런데 원고는 2012. 5. 기준 위 업무상 재해로 인한 경수의 완전손상 등에 의한 사지마비 상태가 지속되고 있었고, 스스로의 힘으로 욕창방지를 위한 체위변경을 할 수 없는 상태에 있었던 사실, 당시 원고의 상태는 대소변을 처리하거나 침대에서 휠체어로 이동할 때에 항상 타인의 도움이 요구되고, 수동 휠체어를 혼자 힘으로 이동할 수 없으며, 전동 휠체어 사용에 있어서도 손바닥을 이용한 간단한 조작만 가능할 뿐 실제 운행에는 여전히 타인의 도움이 필수적이었던 사실, 그에 따라 원고 주치의인 의료법인 ○○병원은 원고에 대하여 건강한 성인 1인 이상의 상시 개호가 필요한 상태로 간병 1등급에 해당한다는 소견을 밝힌 사실, 진료기록 감정의도 원고가 일상생활을 하는데 있어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람으로 볼 수 있다는 의학적 소견을 밝힌 사실을 인정할 수 있고, 갑 제5호증, 을 제6호증의 1, 2, 을 제8호증의 각 기재만으로는 위 인정을 뒤집기에 부족하며, 달리 반증이 없다.위 인정사실에 의하면, 원고의 부상 질병 상태는 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항 제7호의 '하반신 마비 등으로 배뇨 배변을 제대로 하지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람'에 해당하고, 나아가 원고의 간병 필요 정도는 '사지마비 또는 이에 준하는 상태로 욕창방지를 위해 체위변경 등을 스스로의 힘으로 할수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람'에 해당하여 그 간병 필요등급을 간병 1등급이라고 함이 상당하며, 별다른 구체적 근거를 제시하지 아니하거나 관련 규정의 내용과 무관한 전동 휠체어 작동 여부 등으로 간병 필요등급을 판단한 피고 자문의들의 의학적 소견(을 제1, 2, 8호증)만으로는 이와 달리 볼 수 없다{피고가 주장하는 음식물 섭취 여부, 인지능력 및 언어능력 유무 역시 그것만으로는 위 판단을 좌우할 수 없다}.3) 따라서 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1