요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 8. 10. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는, 2011. 1. 1. 유한회사 ○○○○에 입사하여 경비원으로 근무하던 중 2012. 6. 12. 02:30경 경비순찰을 하다가 발을 헛디뎌 넘어지면서 왼쪽 무릎을 다치는 사고를 당하여 "좌 슬관절 외측 반월상 연골 파열, 좌 슬관절 활액막염, 좌 슬관절 내측 추벽증후군(이하 '이 사건 상병'이라 한다)"의 진단을 받았다는 이유로, 2012. 6. 27. 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 피고는, 좌슬관절 외측 반월상 연골 파열은 퇴행성 병변의 소견이고, 좌 슬관절 활액막염, 좌 슬관절 내측 추벽증후군도 원고의 주장과 같은 일회성 재해와의 관련성이 인정되지 않으므로 이 사건 상병은 재해 및 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로, 2012. 8. 10. 원고에 대하여 요양급여 불승인처분(이하 '이 사건 처분' 이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제3호증, 갑 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2012. 6. 12. 경비순찰을 하다가 발을 헛디뎌 넘어진 다음, 퇴근 후 잠을 자고 일어난 뒤 무릎에 통증이 느껴져 병원에서 검사받은 결과 이 사건 상병을 진단받았다. 이는 당해 근로업무의 수행 또는 그에 수반되는 통상적인 활동을 하는 과정에서 그 업무에 기인하여 발생한 질병으로 보아야 한다. ○병원의 주치의도 파열 양상으로 보아 외상성 파열로 보이며 위 사고와 인과관계가 어느 정도 있는 것으로 사료된다는 소견을 제시하였다.설령 이 사건 상병이 위 사고와 직접 관련이 없는 퇴행성 변화라 할지라도 장시간 서서 일하는 업무의 특징 및 위 사고로 인하여 이 사건 상병이 악화되었다 할 것이다.따라서 이 사건 상병은 원고의 업무와 관련된 것으로 업무와 사이에 상당인과관계가 인정된다 할 것이다. 이와 다른 전제 아래에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고의 근무형태 및 업무내용- 근무형태. 주 4~5일 근무(주간, 주간, 야간, 야간, 비번, 휴무), 4일 근무 후 1일 비번과 1일 휴무하였음.- 근무 시간: 주간 08:00~18:00, 야간 18:00~익일 08:00 비번 08:00~24:00, 유무 00:00~익일 08:00), 식사시간 12:00~13:00(20분 근무하고 교대로 40분간 점심식사), 휴게시간으로 정해진 시간은 없고 야간 근무시 순찰하고 입초 외에는 틈틈이 휴식을 취함.- 업무내용: 주된 업무는 경비업무로서 정문초소 입초 및 기지 내 순찰 업무를 수행하였음. 입초 근무는 정문 초소에서 3명이 근무하고, 교대로 서서 근무하며 서 있지 않을 때는 초소 사무실에 앉아서 근무함(근무시 3명 중 한 명은 서 있어야 함). 1명이 순찰을 할 때는 1시간에 30분 정도 서있고, 순찰이 없는 경우는 1시간에 20분 정도 교대로 서 있음. 하루 2회 순찰을 실시하고, 1회 순찰 시 40분 정도 소요되며, 거리는 2km 정도 됨. 순찰시 체크해야 되는 순찰 기계가 14곳이 있고, 해당되는 곳에 가서 순찰 체크를 함. 입사하여 약 18개월간 동일한 업무를 수행하였음.2) 업무관련성 현장조사 시트- 위험부위: 다리- 업무부담 정도: 5단계 중 가장 낮은 단계인 5단계(거의 부담 없음).- 사유: 재해자 업무 강도, 수행 실태로 보아 무릎에 거의 부담 없을 것으로 판단됨.3) 건강보험 요양급여 내역 및 수진자료 입수결과 현황- 2003. 8. 23.: ○○정형외과의원에서 '아래다리 부위에서의 근육 및 힘줄의 손상'으로 진료- 2003. 9. 1., 2003. 9. 2., 2003. 10. 2.: ○○정형외과의원에서 '상세불명의 무릎관절증'으로 진료- 2005. 3. 28.: ○○한의원에서 '슬부상근(다리통증)'으로 진료- 2006. 4. 11.: ○○정형외과의원에서 '상세불명의 무릎관절증'으로 진료- 2006. 4. 15.: ○○한의원에서 '슬부상근(다리통증)'으로 진료- 2006. 5. 12., 2006. 5. 16.: ○○○한의원에서 '슬부상근(다리통증)'으로 진료- 2010. 4. 10., 2010. 6. 23., 2010. 7. 27.: ○○한의원에서 '관절통(증)-아래다리'로 진료- 2011. 10. 10. ○○○○정형외과의원에서 '기타 외상 후 무릎관절증'으로 진료4) 의학적 소견가) 주치의 진료소견서(○병원 의사 소외1)- 원고는 2012. 6. 12. 근무 도중 넘어져 다친 후 본원으로 내원하여 관절경 검사상 좌측 슬관절 외측 반월상 연골 파열 진단하 외측 반월상 연골 부분 절제술 시행 후 경과관찰에 따른 침상가료하였던 환자로 관절경 파열양상으로 보아 외상성 파열로 보여지며 사고와 인과관계가 어느 정도 있을 것으로 사료됨.나) 원처분기관 자문의 소견- 이 사건 상병은 퇴행성 변화를 동반한 외측 반월상 연골판 파열로 보이고, 활액막염, 내측 추벽증후군은 일회성 재해와 상당인과관계가 없는 만성질환임.다) ○○업무상질병판정위원회- 좌슬관절 외측 반월상 연골 파열은 퇴행성 병변의 소견이고, 좌 슬관절 활액막염, 좌 슬관절 내측 추벽증후군도 원고의 주장과 같은 일회성 재해와의 관련성이 인정되지 않으므로 이 사건 상병은 재해 및 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않음.5) 이 법원의 신체감정촉탁결과가) ○○대학교 ○○병원장(정형외과)- 이 사건 상병의 발병원인은 퇴행성 변화로 사료됨.나) ○○대학교병원장(산업의학과)- 추벽증후군, 활액막염은 사건에 의한 증상으로 보기 어렵고, 내측 반월상 연골 파열 또한 환자의 기술이나 사건의 강도 및 일회성 부딪힘 정도로 보아 퇴행성 병변이었을 가능성이 높음.- 이 사건 상병의 외상의 기여도는 10% 미만으로 사료됨.- 원고의 업무 내용은 일반적으로 근골격계 유해작업이 아니고, 무릎 부담 작업이 아닌 것으로 판단됨.[인정근거] 갑 제7 내지 9호증, 갑 제11호증, 갑 제12호증, 갑 제14호증, 갑 제15호증, 을 제1호증, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장 및 ○○대학교병원장에 대한 각 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법에서 말하는 업무상 사유에 의한 재해로 인정되기 위해서는 업무수행성이 있어야 함은 물론이고 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관해서는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다고 할 것이나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다고 할 것이다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).2) 위 법리에 비추어 위 인정사실을 통하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하면, 원고가 제출 및 신청한 증거만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무 및 원고가 주장하는 사고로 인하여 발생하였거나 급격히 악화되었다고 추단하기 어렵다.① 원고가 주장하는 순찰 중 발을 헛디뎌 넘어지는 사고가 실제 일어났는지 불분명할 뿐만 아니라, 원고의 진술(을 제5호증)에 의하더라도 위 사고 직후 금방 일어나 순찰을 계속하여 마무리하고, 방에 들어가 쉬었다가 청소 및 입초 근무를 완료하였으며, 그 후 승용차로 동료 근로자들을 모두 집 근처까지 태워다 주고 퇴근한 것에 비추어 보면, 원고가 주장하는 위 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 급격히 악화되었다고 보기 어렵다.② 원고의 업무 내용이 일과 중 일정 시간 서 있어야 하는 업무라 하더라도 무릎에 부담을 줄 수 있는 자세나 중량물 취급 형태의 업무가 아니어서 업무상 무릎에 주는 부담 정도는 낮았다고 봄이 상당하다.③ 이 법원의 신체감정촉탁에 의하여 원고에 대한 신체감정을 수행한 정형외과 및 산업의학과 감정의들 모두, 이 사건 상병은 원고의 업무나 원고가 주장하는 순찰 중 발을 헛디뎌 넘어지는 사고보다는 퇴행성 변화에 의한 것일 가능성이 높다는 소견을 제시하고 있다.3) 따라서 이와 같은 취지의 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 받아들이기 어렵다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1