요양급여및휴업급여미지급분청구

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 1. 16. 원고에게 한 요양급여 및 휴업급여 일부부지급처분을 취소한다는 판결(원고의 청구취지를 선해하여 위와 같이 기재하였다).【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2008. 6. 2. 법무법인에 입사하여 번역 업무에 종사하다가 2009. 12. 31. 퇴사한 근로자로서, 장시간 반복적으로 컴퓨터를 사용하여 번역 업무를 수행하면서 2009. 6.경 왼쪽 손목에 통증을 느껴 정형외과, 한의원 등지에서 치료를 받았고 이후 통증이 심해져 검사결과 '좌측 손목 및 손부위의 엄지신근 및 힘줄손상, 좌측 손목 건초염'(이하 '이 사건 상병')을 진단받고 위 상병은 업무상 재해에 해당한다며 피고에게 요양신청을 했으나, 피고는 2011. 3. 10. 요양신청을 불승인하는 처분을 하였다.나. 이에 원고는 2011. 9. 22. 위 처분에 대한 취소를 구하는 행정소송(서울행정법원 2011구단23927)을 제기하였는데, 법원은 2012. 10. 17. 원고 승소판결을 선고하였고 2012. 11. 14. 위 판결이 확정되었다.다. 그러자 원고는 피고에게 2010. 1. 1 부터 2012. 12. 1까지(다만 휴업급여는 2012. 12. 31까지)의 요양비 및 휴업급여를 청구하였다. 이에 피고는 2013. 1. 16. 원고의 청구기간에서 치료종결시점으로 판단되는 2011. 7. 2.까지의 기간을 요양기간으로 인정하고, 그 이후의 기간(이하 '이 사건 부지급기간')에 대한 요양비 및 휴업급여의 지급을 거부하는 처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.[인정근거]다툼 없는 사실, 갑 1~8호증(가지번호 각 포함, 이하 같다), 갑 14, 15호증, 을 1, 2호증의 각 기재2. 주장 및 판단가. 원고의 주장원고는 2011. 7. 2. 어느 정도 상태가 호전되어 치료를 중단하였으나, 다시 일상생활을 하려다 보니 또다시 통증이 느껴졌고, 이에 2011. 7. 28.부터 이 사건 상병에 대한 치료를 재개하여 현재까지 치료를 받고 있으며 위 치료를 받느라 취업도 하지 못하였다. 따라서 피고는 원고에게 이 사건 부지급기간 동안의 요양비와 휴업급여를 지급함이 마땅함에도 이를 거부한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고는 위 2011구단23927 사건의 승소판결이 확정되자. 피고에게 위 소송이 종결된 이후에도 병,의원 등지에서 통원치료를 받았다고 주장하며 2010. 1. 1.부터 2012. 12. 1까지(다만 휴업급여는 2012. 12. 31까지)의 요양비 및 휴업급여를 청구하였다.2) 이에 피고는 원고에 대한 치료종결시점으로 판단되는 2011. 7. 2.까지의 기간에 한하여 요양기간을 인정한 후, 위 기간 동안의 요양급여와 휴업급여를 지급하되(총 지급액 64,705,040원 = 요양급여 716,400원 + 휴업급여 63,988,640원), 이 사건 부지급기간에 대한 요양비 및 휴업급여는 지급하지 않았다.3) 원고의 요양급여 및 휴업급여 청구기간 동안 진료기록부 내용은 아래 표와 같다. (요양기관 : ○○○○의원)진료일자진료메모진료내용비고2011. 4. 7.이삿짐을 싸고 난 후 아프다 함.손목 및 손 부위의 엄지의 신근 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상2011. 4. 30다소 불편하다 함. 20% 정도 남아 있는 느낌이라 함.손목 및 손 부위의 엄지의 신근 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상2011. 5. 21.아쿠아를 하면서 게임 중 손을 많이 잡아당긴 후 다시 불편하다 함.손목 및 손 부위의 엄지의 신근 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상2011. 7. 2.양호한 편. 치료종결손목 및 손 부위의 엄지의 신근 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상요양종결2011. 8. 1.문고리를 잡고 있는데 누가 문을 잠아 당겨 손과 팔에 무리가 갔다함.손목 및 손 부위의 엄지의 신근 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상2011. 9. 5.다소 불편하다 함손목 및 손 부위의 엄지의 신근 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상2012. 1. 21.다소 불편하다 함손목 및 손 부위의 엄지의 신근 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상2012. 1. 26.다소 불편하다 함 2012. 4.. 9.기침, 콧물감기금성 코인두염2012. 5. 26.목 통증, 2-3주전부터 갑자기 좌측 목이 뻐근했다함경추통2012. 6. 2.경추통 호전중, 손가락은 많이 나았다 함경추통2012. 6. 13.경추통 많이 나았다함. 손가락은 많이 나았다 함.경추통2012. 8. 16.경추통: 뻐근하다함 좌측손목통증: 열감이 느껴진다함경추통2012. 12. 1.좌측손목통증, 기존과 아픈부위는 같다. 저번 주부터 통증이 있었다함기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염4) 피고 자문의사 소견○ 자문의 1(정형외과 전문의) : 기 인정된 기간(2009. 6. 11. ~ 2011. 3. 28.)을 고려시 충분한 요양이 이루어진 것으로 보이며, 2011. 7. 2.자 의무기록상 '양호한 상태, 치료종결'로 기록되었고, 2011. 8. 1. 업무와 무관한 사유로 다시 재발한 것으로 확인되어 2011. 7. 2.까지 요양 인정함이 타당하고 동 기간 까지만 휴업급여 인정함이 타당함.○ 자문의 2(정형외과 전문의) : 진료내역(기록) 검토상 2011. 7. 2. 기록상 상태 양호하여 치료종결이라고 언급된 바 있고. 상병명을 고려시 기승인 기간동안 충분히 치료가 이루어졌다고 판단되므로 2011. 7. 2.까지 요양이 타당하다고 사료됨. 휴업급여도 같은 기간까지 인정함이 타당함.[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 9~13호증, 갑 16, 17호증, 을 3~5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지다. 판단1) 요양급여에 대하여산업재해보상보험법(이하 '산재보험법') 제47조 및 동법 시행령 제41조에 의하면, 산재보험 의료기관이 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있다는 이유로 제출한 진료계획에 대하여 근로복지공단은 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있는 바, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화방지를 위한 치료만이 필요한 경우에는 치료의 종결사유에 해당한다고 보아야 할 것이다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).한편 요양기간 연장의 경우 산재보험법 시행령 제40조(진료계획의 제출)에 의하여, 산재보험 의료기관에서 '해당 근로자의 부상·질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태, 요양기간을 연장할 의학적 필요성, 향후 입원·통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간' 등을 기재하여 피고 공단에 신청하고, 피고 공단은 산재보험법 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치)에 근거하여 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료예정기간의 단축을 명하는 등의 조치를 할 수 있는 것으로서, 단지 피재자가 통증을 느끼고 치료를 재개하였다 하여 요양기간이 연장되는 것은 아니다.앞에서 살핀 ○○○○의원의 진료기록부 내용을 보면, '2011. 7. 2. 원고의 상태는 양호한 편으로 치료종결 상태'라고 기록되어 있으며, 원고가 다시 통증이 느껴져 치료를 재개했다고 주장하는 2011. 8. 1. ○○○○의원 내원경위를 보면 업무와는 무관한 "문고리를 잡고 있는데 누가 문을 잡아 당겨 손과 팔에 무리가 갔다"는 내용임을 알 수 있는바, 원고에게 재개된 통증의 원인이 업무 또는 승인상병의 요양과정과는 무관하게 사적인 행위 중에 통증이 재발한 것으로 보일 뿐이다(설령 위 상병 부위에 대한 치료가 업무와 관련성이 있다 하더라도 이는 단지 고정된 증상의 악화방지를 위한 보존적 치료에 불과한 것으로 보인다). 또한 피고 자문의사들은 2011. 7. 2.까지 기간에 대하여만 요양을 인정함이 타당하다는데 의견이 일치하고 있다.더욱이 피고가 치료종결 시점으로 판단한 2011. 7. 2. 이후의 진료내용을 보더라도, 이 사건 상병 부위를 진료 받은 것은 2011. 8. 1., 2011. 9. 5., 2012. 1. 21. 2012. 1. 26.로서 4일에 불과할 뿐 아니라, 당시의 상태 또한 "다소 불편하다"는 정도임을 알 수 있으며, 나머지 진료는 이 사건 상병과는 관계 없는 '급성 코인두염', '경추통' 등의 진료를 받은 것임이 확인된다 그러므로 피고가 치료종결 시점으로 판단한 2011. 7. 2. 이후의 원고의 상태는 의학적으로 이 사건 상병을 호전시키기 위한 치료를 요하는 상태라 할 수 없는 '치료의 종결사유'에 해당하는 상태로 봄이 타당하므로, 피고가 이 사건 부지급기간에 대한 요양급여를 지급하지 않았다고 하더라도 어떠한 위법이 있다고 보기 어렵다.2) 휴업급여에 대하여산재보험법 제52조에 의한 휴업급여는 근로자가 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우, 당해 부상 또는 질병의 치료를 위하여 요양하게 되는데, 상병상태로 보아 요양으로 인하여 취업할 수 없는 경우 그 요양기간에 대하여 급여의 보전으로서 지급하는 급여이다.즉, 휴업급여를 지급하기 위해서는 신청기간이 요양기간으로 인정되어야 하며, 여기서 '요양으로 인하여 취업하지 못한 기간'이라 함은 근로자가 업무상 상병으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 어느 직종에도 취업하지 못하여 임금을 받지 못한 기간을 의미한다고 해석되므로, 근로자가 업무상 상병의 내용 등에 비추어 재해 이전에 종사하던 동일 또는 유사한 직종에 취업할 수 없었거나, 그 밖에 근로자의 개인적인 사정이나 현실적인 취직의 곤란 등의 사유로 인해 실제 취업을 하지 않았거나 할 수 없었다고 하더라도, 상병의 정도, 치유과정이나 치유상태, 요양방법, 노동능력의 상실정도 등 제반사정을 고려할 때 일반적으로 취업이 가능한 상태에 있었다면 그 기간은 휴업급여의 지급대상이 되는 '요양으로 인하여 취업하지 못한 기간'이라 볼 수 없다.다시 말해서 휴업급여의 경우는 원고가 주장하는 바와 같이 취업을 하지 못해 소득이 없었다는 사정이 아닌 '상병상태가 일반적으로 근로를 할 수 없는 상태였는지' 여부에 따라 지급여부를 판단하는 것으로서, 현실적으로 취업을 하지 않았다 하더라도 상병상태가 일반적으로 취업이 가능한 상태라면 휴업급여의 지급대상에는 해당되지 않는다고 할 것이다.이 사건의 경우, 앞에서 언급한 바와 같이 원고가 휴업급여의 지급을 구하는 이 사건 부지급기간은 치료종결사유에 해당하는 상태여서 요양기간으로 인정되지 않는 점, 원고가 2011. 8. 1.부터 2012. 12. 1.까지 이 사건 상병 치료를 위해 ○○○○의원을 4회 방문하여 침술 치료를 받은 것 외에는 별다른 치료를 받은 사실도 없고, 나머지 기간의 진료내용은 이 사건 상병과는 관계 없는 진료를 받았던 점, 원고가 이 사건 부지급기간 동안 요양을 하느라 근로를 제공할 수 없었음을 인정할 만한 객관적인 증거나 의학적 소견이 충분하지 못한 점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 상병으로 인한 원고의 상태가 휴업급여의 지급사유인 "요양으로 인하여 근로를 제공할 수 없는 상태"였다고 단정하기 어렵다. 따라서 피고가 이 사건 부지급기간에 대한 휴업급여를 지급하지 않았다고 하더라도 어떠한 위법이 있다고 보기 어렵다.3) 그렇다면 피고가 이 사건 부지급기간에 대하여 요양급여 및 휴업급여 지급을 거부한 이 사건 처분은 적법하다. 이에 반하는 원고의 주장을 받아들일 수 없다.3. 결론그러므로 원고의 청구를 기각한다.판사 판사1