최초요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누55771,2심-대법원,2014두47747,3심【주문】1. 피고가 2013. 2. 20. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2012. 4. 9. ㈜○○○○○에 고용되어 배관 덕트 시공 업무를 수행하던 근로자로서, 2012. 5. 25. 15:40경 ○○전자 반도체 ○○공장의 종합폐수처리장 지하 2층 기계실에서 공업용수의 유량계 설치 작업을 하던 중 상품명 '○○○○○○'이라는 화학보조제가 함유된 공업용 폐수에 두 손과 양쪽 무릎 이하의 하지가 노출되는 사고가 발생하였다(이하 '이 사건 사고'라 한다).나. 원고는 2013. 1. 29. ○○○○병원에서 기타 독성물질에 의한 다발신경병증'(이 하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받자, 이 사건 사고로 불산에 노출되어 이 사건 상병이 발병하였다고 주장하며 2013. 1. 30. 피고에게 요양급여를 청구하였다.다. 이에 대하여 피고는, 자고 당시 급성 피부병병 등의 기록이 발견되지 않고, 근전도검사에서도 특이 소견이 나타나지 않으며, 말초신경검사(Neurometer)는 객관적인 신경손상의 증거가 될 수 없어, 원고를 다발신경병증으로 확진할 만한 뚜렷한 객관적 소견이 없다는 이유로, 2013. 2. 20. 요양불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정 근거] 갑 제1호증, 을 제1, 2호증의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 당사자들의 주장(1) 원고의 주장이 사건 사고로 물산 또는 화학보조제 ○○○○○○에 노출되어 이 사건 상병이 발생 하였다.(2) 피고의 주장이 사건 사고 당시에 폐수에는 불산이 포함되어 있지 않았고, 포함되었더라도 미량에 불과하였을 것이다. 또한 이 사건 사고 직후에 원고에게서 급성 피부 병변이 관찰되지 않았고, 근전도검사에서도 이상이 없어 원고의 증상을 다발신경병증이라고 진단하기에 부족하며, 오히려 원고가 과거 퇴행성 척추질환으로 척추고정술을 받은 전력이 있는 점 등에 비추어 퇴행성 척추질환에 의해 야기된 신경병증으로 짐작된다.나. 관계법령 : 별지와 같다.다. 사실의 인정(1) 불산의 특성㈎ 불산(Hydrofluoric Acid, HF)은 상온에서 기체로 존재하며 무수 액상 불화수소 및 수성용액인 불화수소산으로도 존재한다. 수성용액은 몹시 부식성이 강하여 전자 제품의 세척, 유리가공, 금속의 식각, 세라믹의 연마, 반도체의 생산 등에 광범위하게 사용되고 있다.㈏ 불소 이온은 매우 독성이 강하고 금속을 함유한 효소에 결합하여 효소계를 저해하며 불활성화시킴으로써 직접 세포 독성을 일으킨다. 불화수소는 비이온성 확산에 의해 세포막을 쉽게 통과한다. 유리된 불소 이온은 먼저 칼슘과 복합체를 형성하고 마그네슘과는 복합체를 적게 형성한다. 형성된 복합체는 불용성이어서 조직에 침전되어 통증과 조직파괴를 일으킨다. 혈청 칼슘과 마그네슘이 고갈되며 유리된 불소 이온의 농도가 높아진다. 불소는 신경계 조직을 파괴하여 자극감수성을 떨어트리며, 생식계, 신장, 간, 심혈관계, 눈, 귀, 호흡기계, 피부, 근골격계 등에 다양한 독성 반응을 유발한다.㈐ 불산에 의한 화학 화상의 정도와 증상의 발현시기는 물산의 농도, 노출된 시간, 노출된 피부의 투과성에 따라 다양하게 나타나며, 대개 처음에는 증상을 느끼지 못 하다가 수 시간 후 심한 동통과 함께 홍반, 부종, 수포, 삼출성 가피, 괴사 등이 나타난다. 70% 이상의 고농도의 불산에 노출된 경우에는 수소이온이 충분하기 때문에 곧 작열감을 느껴서 불산에 노출된 것을 빨리 알 수 있지만, 30% 이하의 저농도 물산에 출된 경우에는 24시간 이후에야 비로소 자각 증상을 느끼는 경우도 있다. 불산화상의 피부변화는 아무 특징적이다. 불산에 노출된 부위의 피부는 처음에는 발적과 부종이 나타나고 조직파괴가 계속됨에 따라 병변 부위가 창백하고 희어진다. 조직파괴가 계속 진행되면 점차 수포가 나타나고 괴사가 진행된다. 시간이 지남에 따라 불산은 더 깊이 침투하여 연부조직뿐만 아니라 뼈까지 도달하여 뼈의 탈칼슘화를 야기할 수도 있다.㈑ 불산은 다른 화학화상보다 심부조직까지 침투하여 지속적인 조직파괴를 야기시키는 특증이 있으므로 적절한 응급조치가 화상의 정도를 크게 좌우하게 된다. 불산에 의한 화학화상을 예방하기 위해서는 작업자들이 불산용액이나 불산기체에 노출되지 않도록 적절한 보호구를 착용하여야 하며, 불산의 사용 후 완벽한 폐수처리시설을 통하여 폐수를 처리하여야 한다. 일단 불산에 노출되면 피부에 묻는 불산의 중화와 희석을 위해 중화제가 포함된 다량의 물로 노출부위에 세척을 실시하여야 한다.(마) 「산업안전보건법」에 따라 고용노동부장관이 고시한 '화학물질 및 물리적 인자 노출기준'(2012. 3. 26. 노동부 고시 제2012-31호)은 불산의 단시간노출기준(STED 최고 노출농도를 3ppm으로 규정하고 있다.(2) ○○전자 반도체 공장의 불산 폐수와 화학보조제 ○○○○○○의 특성㈎ ○○전자 반도체 공장에서는 반도체 가공 과정에서 불산을 사용하고 있으며, 사용 후의 불산 폐수를 처리하기 위해서 ㈜○○테크가 제조한 상품명 ○○○○○○이라는 화학보조제를 폐수에 첨가하고 있다.㈏ 화학보조제 ○○○○○○은 수산화 알루미늄, 염산 등으로 구성된 화확물질로서 그 자체로 강한 부식성과 호흡기, 눈, 피부에 강한 독성을 지니고 있어, 흡입할 경우 호흡 곤란, 후두염, 기관지염, 기관지 수축, 폐렴, 상기도의 부종 염증 괴사, 폐수종을 유발할 수 있으며, 피부 노출시 통증, 궤양, 화상을 유발할 수 있다.(3) 이 사건 사고 직후의 상황, 원고의 병력㈎ 원고는 이 사건 사고 당시 보호장갑 등의 보호장구를 전혀 착용하지 않은 상태이었고, 이 사건 사고로 두 손과 바지와 신발이 폐수에 젖은 상태로 약 30분간 배관 연결 작업을 마무리한 다음, 1시간 동안 세정수로 폐수 노출 부위를 세척하였다. 당일에는 이미 저녁이 되었고, 그 다음날인 26일(토)부터 28일(석가탄신일)까지 연휴이어서 병원 진료를 받지 아니하다가, 29일(화)에 출근하여 상급자에게 이 사건 사고 당시의 상황을 설명하고 상급자와 함께 '○○○○○정형외과의원'에서 첫 진료를 받았다.㈏ 이 사건 사고 당시에 원고는 동료근로자 소외1과 함께 작업을 수행하였고, 소외2도 원고와 마찬가지로 폐수에 두손과 하지가 노출되었으나 원고와 같은 이상증세는 없는 상태이다.㈐ 원고는 2012. 12. 26. ○○○○○시험연구소(주)에 이 사건 사고 당시에 원고가 착용하였던 운동화의 불산 함량의 측정을 의뢰하였는데, 위 연구소는 2013. 1. 9. '휘발성이 매우 강한 불산의 특성상 운동화에 뭍은 불산이 계속 휘발되었을 것이어서 노출 당시의 불산 농도를 측정할 수는 없으나, 위 운동화에서 일반 운동화에 비해 다량의 불소 이온이 검출되었다(원고의 운동화에서 채취한 시료의 불소 이온 농도 79.24ppm, 일반 운동화에서 채취한 시료의 불소 이온 농도 4.53ppm)는 시험보고서를 작성 제출 하였다.㈑ 원고는 2002년에 제4-5요추-제1천추간 추간판 탈출증을 진단받고 금속고정술을 받았으나 그 후에도 요추부 신경병증으로 지속적으로 치료를 받았으며, 2009. 12. 28.부터 2010. 1. 16.까지는 경추부 추간판 탈출증으로 치료를 받았다.(4) 의학적 소견㈎ 주치의(○○○대학교 ○○○○병원 직업환경의학과)2012. 12. 14. 근전도검사에서 말초신경병증을 시사하는 이상 소견은 관찰되지 않았으나, 2013. 1. 22. 시행한 말초신경검사(Neurometer)에서 좌측 상지와 자측 하지에서 '아주심한 이상 감각', 우측 상지에서 '아주 경미한 이상 감각', 우측 하지에서 '심한 이상 감각' 소견이 나타났다.화상과 관련된 통증은 통증을 느끼는 기관인 피부침해수용체의 부분적 손상에 의해 발생하는데, 화상으로 손상된 피부뿐만 아니라 주변의 정상 피부조적에서도 통증 자극에 대한 신경세포 전달물질의 시간총합(temporal summation)이 발생할 수 있다. 말초신경이나 중추신경계에 손상이 발생한 경우 침해자극에 대한 신경전달체계가 부적응적으로 반응하여 통증이 저절로 발생하거나 통증 감각이 증폭될 수 있으며, 이로 인해 지속적인 만성 통증이 발생할 수 있다. 많은 화상 환장에게서 급성기가 지난 이후나 피부 병변이 완전히 치유된 이후에도 만성 통증이 지속되는 것은 많이 알려져 있는데, 이것은 위와 같은 신경의 병적 변화에 의한 것으로 추정되고 있다.신경의 이상(말초신경병증)을 검사하기 위한 방법으로 근전도검사(신경전도검사)가 흔히 사용되고 있으나, 소신경섬유(small fiber)에서 이상이 있는 경우를 잡아내지는 못한다. 말초신경검사는 소신경섬유의 이상을 잡아낼 수 있는 검사방법이다. 원고의 경우 근전도검사에서는 이상 소견이 나타나지 않았으나, 말초신경검사에서 상지와 하지에 이상 소견이 나타났으므로, 말초신경병증을 의미하는 것으로 판단한다.○○○○○연구소의 시험 결과, 이 사건 사고 당시 원고가 신고 있었던 운동화에서 다량의 불소 이온이 함유되어 있는 것으로 나타났다. 원고는 말초신경병증을 유발한 만한 다른 원인이나 과거력은 없고, 불산 노출이후 현재의 증상이 생겼으므로, 이것은 불산 노출에 의한 것으로 판단한다.㈏ 피고 자문의원고는 주관적으로 증상을 호소하나 이 사건 사고 직후 급성 피부 병변이 관찰되지 않았으며 근전도검사 결과 정상으로 나타났고, 말초신경검사(Neurometer)는 신경손상의 객관적 근거가 될 수 없으므로, 다발신경병증이 확진된 상태가 아니라 의증 상태이다. 또한 노출된 화학물질에는 불산이 없거나 미량으로 판단되므로, 원고의 증상의 업무관련성은 낮다 판단한다.㈐ 법원 감정의말초신경검사(Neurometer)는 말초신경손상이 의심될 때 자극에 대한 주관적인 반응을 기초로 감각신격의 문턱값(threshold)을 측정하여 감각신경 손상 여부를 확인하는 검사방법이다. 2013. 1. 22. 시행한 말초신경검사 결과, 원고의 상지 감각신경 문턱값이 9.86/7.00으로, 하지 감각신경 문턱값이 9.82/9.41로 높아져 있음이 확인되며, 이는 양쪽 상 하지의 다발 감각신경의 손상을 의심할 수 있는 소견이다. 원고의 근전 도검사 결과는 정상이나, 말초신경병증의 경우 시기 및 손상되는 신경의 종류에 따라 일상적인 신경 및 근전도검사에서는 이상이 없을 수 있다.원고의 경우 경추부에는 제6번 경추체의 앞부분이 튀어나와 있고 제6-7경추 간 추간판이 약간 팽창된 것 외에는 척수나 다른 부위에 이상이 관찰되지 않아 상지의 감각 이상을 초래하기 어려울 정도의 경미한 상태이며, 요추부의 경우 제4-5요추-제1천추간 금속고정술이 시행된 상태이고 제2-3요추간 추간판이 튀어나온 상태이다. 요추부 추간판탈출증이나 척추협착증이 심한 경우 저림이나 통증이 동반되며, 이 경우 허리 근육이나 다른 근육에서 근전도검사에서 이상이 나올 수 있지만, 추간판탈출증에서도 부상 탈출 부위, 방향, 정도에 따라 일상적인 근 신경전도검사에서 이상 소견이 나타나지 않을 수 있으며, 임상에서 그러한 경우가 적지 않다. 경 요추부 추간판탈출증에서도 감각신경 침범이 있다면 말초신경검사에서 해당 신경 부위에서 이상 반응이 나타날 수 있다. 그러나 상 하지 대칭적 신경이상 증상은 당뇨병, 독성물질, 염증성과 같은 전신질환의 합병증인 다발신경병증의 특징적 증상 분포이다. 인체의 감각신경의 분포(sensory dermatome)를 고려하면, 요추부 질환의 경우 상지의 신경이상 증세는 나타날 수 없고 주로 하지에 비대칭적인 증상을 유발하며, 특히 스타킹 타입의 감각이상(무릎 아래까지 올라오는 양말을 신은 것처럼 양쪽이 대칭으로 침범하는 형태)은 만성 요천추 질환에서는 관찰하기 매우 힘든 증상이다. 감각신경의 분포상 경추부 질환이 양쪽 상지의 감각이상을 초래할 수는 있으나, 원고의 경우 경추부 질환은 감각이상을 초해하기 힘들 정도의 경미한 수준이다. 따라서 원고의 상 하지 대칭적 신경이상 증상을 경 요추부 질환으로 인한 것으로는 볼 수 없다.다발신경병증의 발병 원인은 유전, 염증성, 약물 및 독성물질, 기생충감염, 암, 당뇨병 등으로 다양하며, 원인불명인 경우도 있다. 원고의 경우 병력과 다른 주요 발병요인이 없는 점에 비추어 '독성 물질에 의한 다발신경병증'일 가능성이 있다.다발신경병증은 독성물질, 대사질환과 같은 전신질병에 의해 유발되는 것이므로, 근본질환을 치료하거나 더 이상의 노출을 피하고 해독제가 있다면 사용을 고려 한다. 반면, 경 요추부 추간판탈출증은 추간판 탈출에 의한 국소 염증과 주위 구조에 대한 물리적 압박으로 유발되는 것이므로, 안정과 진통 및 소염, 물리 재활치료 혹은 수술을 통해 물리적 압박을 완화하는 방식으로 치료한다. 다만 두 질환에서 저림과 같은 감각증상을 완화시키기 위해 약물치료를 시도하는 경우에는 같은 약물이 사용될 수 있다.[인정 근거] 갑 제2 내지 12호증 을 제2 내지 10호증(각 가지번호 포함)의 각 기 재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁 및 사실조 회 결과, 이 법원의 ○○○○○연구소㈜에 대한 사실조회 결과라. 판단(1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하는 것이므로, 업무와 재해발생 사이에 상당인과관계가 있어야 하고 이 경우 근로자의 업무와 질병 간의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하지만, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니고, 근로자의 취업당시 건강상태, 질병의 원인, 작업장에 발병원인물질이 있었는지 여부, 발병원인물질이 있는 작업장에서의 근무기간 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 또는 그에 따른 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 입증이 있다고 보아야 할 것이고, 업무와 재해 사이의 상당 인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 할 것이다(대법원 2004. 4. 9. 선고 2003두12530 판결 등 참조).(2) 위 인정사실을 종합하면, 원고는 이 사건 사고로 화학보조제 ○○○○○○이 첨가된 공업용 폐수에 두 손과 두 무릎 이하의 하지가 노출되었는데, 화학보조제 ○○○○○○은 공업용 폐수에 함유된 불산을 제거하기 위한 것이고, 당시 원고가 신었던 운동화에서 다량의 불소 이온이 측정되었으므로, 원고는 이 사건 사고로 저농도의 불산에 노출되 었을 개연성이 있다. 또한 화학보조제 ○○○○○○ 자체도 피부 화상과 호흡기질환을 유발 할 수 독성 물질이므로, 아직 이것이 신경계에 미치는 영향에 대해서는 연구 결과가 없으나, 이것이 다발신경병증을 유발할 가능성을 배제할 수도 없다.(3) 또한 원고의 경추부 추간판탈출증은 상지의 감각 이상을 초래하기 어려울 정도의 경미한 상태이며, 요추부 추간판탈출증은 상 하지의 대칭적 신경이상 증상을 유발 할 수 없으며, 이 사건 사고 직후 상 하지의 대칭적 신경이상 증상이 시작되었고, 저노동의 불산에 노출된 경우에는 눈에 띄는 피부 화상이 발생하지 않을 수도 있고, 피부 화상이 나타나지 않은 경우에도 신경계 손상이 초래될 수 있으며, 신경 근전도검사는 말초신경의 소신경섬유 손상은 측정하지 못하는 한계가 있으므로, 비록 원고에게서 이 사건 사고 직후 피부 화상이 관찰되지 않았고 신경 근전도검사 결과 이상이 확인되지 않았다 할지라도, 원고의 증상은 다발신경병증으로 진단할 수 있으며, 이것은 이 사건 사고로 불산 또는 화학보조제 ○○○○○○과 같은 독성 유해화학물질에 노출되어 발병한 것이라고 추단할 수 있다.(4) 이 사건 사고 당시에 원고와 함께 작업하다가 마찬가지로 공업용 폐수에 노출된 동료근로자에게서는 신경이상 증상이 나타나지 않았으나, 독성 물질에의 반응 정도는 개인의 피부 특성, 노출시간, 노출 후 세척 및 중화 조치의 성과 등에 따라 달라질 수 있는 것이고, 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 하므로, 위와 같은 판단에 장애가 되지 않는다.(5) 따라서 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다고 본 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론원고의 청구는 이유 있어 인용하고, 소송비용은 패소자인 피고가 전부 부담하게 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1