요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누69893,2심-대법원,2016두39085,3심-대법원,2016재두471,103심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 11. 14. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2007. 8. 26. ○○터미널 남자화장실에서 누수 여부를 확인하기 위하여 사다리를 밟고 천장에 올라가 확인하던 중 천장이 붕괴되어 추락하는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 '근육간대경련'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받았다면서 2012. 10. 23. 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 위 상병에 대한 의학적 자문 결과 "신청 상병과 재해와의 의학적 상당인과관계를 인정하기 어렵고, 2007. 8. 26. 최초 재해로 인한 부상은 2008. 6. 9.까지 치료로 완치된 것으로 봄이 타당하다."는 소견에 따라 2012. 11. 14. 원고에게 요양불승인처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2, 3호증의 각 기재2. 원고의 주장 요지원고는 이 사건 재해 당시 5m 높이에서 추락하여 허리와 엉덩이 부위에 상당한 충격을 받았다. 사고 초기 정밀검사를 받지 못해 진단을 받지 못했으나, 이후 여러 의료 기관에서 치료받았음에도 증상이 호전되지 않고 지속적으로 악화되었다. 원고 주치의 (○○○○병원 소외1)는 ,이 사건 사고로 인하여 근육간대경련이 발생할 수 있다.'는 소견을 제시하였다.이러한 제반 사정에 비추어 보면, 이 사건 상병은 업무상 재해로 인한 것이므로, 피고의 처분은 위법하다.3. 이 사건 처분의 적법 여부가. 인정사실 및 의학적 소견앞서 든 증거에 갑 4 내지 14호증, 을 1, 2호증의 각 기재와 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원 및 ○○대학교 ○○병원에 대한 각 진료기록감정 촉탁결과와 ○○○○병원에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합해 보면 아래와 같은 사실과 의학적 소견을 인정할 수 있다.1) 재해 경위원고는 2004. 3. 21. 운수업 운영관리자로 입사하였고, 2007. 8. 26. ○○터미널 남자화장실에서 누수 여부를 확인하기 위하여 사다리를 밟고 올라가 확인하는 도중에 천장이 붕괴되어 추락하는 재해를 당하였다.2) 의무기록 내용？ 최초 재해 당시 응급으로 간 ○○○○병원의 응급실 차트(갑 제6호증)에는 "상기 38세 남환은 화장실에서 물이 새어 나와 수리하는 도중 바닥이 무너지면서 우측으로 짚으면서 팔과 다리 부위 및 골반부위로 수상하여 본원 ER 내원"이라고 기록되어 있고, 또한 "38세 내원 Male로 내원 전 2M 높이에서 fall down되어..."로 기록되어 있다.？ ○○병원 의무기록지(갑 제11호증)의 2010. 3. 2.자 환자간호력 입원동기에는 "한 달 전부터 이유 없이 갑자기 back pain 있다가... 호전 없어서..."로 기록되어 있고, 2011. 12. 12.자 환자간호력 입원동기 및 주증상에는 "입원동기는 금일 12시 30분경 우회전하다가 직진하는 차량과 부딪혀 TA나서 ER 통해 adim"으로, "과거력 1. 기타 명시된 추간판전위..."로 기록되어 있으며, 응급의료센타 기록지에는 "도착일시 2011. 12. 12. 13:35, 발생일시 2011. 12. 12. 1230, 손상기전 교통사고(운전자), C.C back pain, 2011. 12. 12. 12:30경 승용차(운전)？승용차 추돌"이라고 기록되어 있다.？ ○○○○병원의 의무기록지(갑 제13호증의 1) 입원기록에는 "① 4-5년 전 2M높이에서 떨어지면서 허리를 다쳤음. 이후 통증은 있었지만 심하지는 않았음. 1년 전부터 back pain 발생하였고, 점점 걸음이 어려워져 금년 1월 HIVD 진단받고 치료받으면서 엉치 등 부분의 경련 점점 심해짐"이라고 기록되어 있다.3) 원고의 재해 이후 요양경과- 2007. 8. 26. ○○○○병원, 상세불명의 여러 부위 표재성 손상- 2007. 8. 28. ~ 9. 4. ○○정형외과의원, 아래 등 및 골반의 타박상- 2008. 1. 25. 근육통 - 골반 부위 및 허벅지- 2008. 6. 5. ~ 6. 9. 근육통 - 골반 부위 및 허벅지- 2010. 1. 22. ~ 26./2010. 2. 22./2010. 3. 5. ○○마취통증의학과의원, 좌골신경통을 동반한 요통- 2010. 3. 2./2010. 3. 5./2010. 4. 13./2010. 5. 7./2010. 6. 22. ○○병원, 기타 명시된 추간판전위- 2011. 2. 7. ~ 2. 12. ○○○○한의원, 아래허리 통증- 2011. 4. 27. ○○한의원, 아래허리 통증- 2011. 5. 30. ~ 9. 14. ○○한의원, 아래허리 통증- 2011. 8. 5. ○○한의원, 아래허리 통증- 2011. 8. 17. ○○○○한의원, 아래허리 통증- 2011. 9. 15./2011. 11. 24./2011. 12. 6. ○○병원, 기타 명시된 추간판장애- 2011. 9. 19. ~ 23. ○○○한의원, 아래허리 통증- 2011. 10. 14. ○○○의원, 근막통증증후군, 골반 부분 및 넓적다리- 2011. 10. 17. ~ 11. 21. ○○한의원, 아래허리 통증, 좌골 신경통- 2012. 2. 9. ~ 3. 8. ○○한의원, 아래허리 통증, 요천추부- 2012. 3. 13. ○○○○병원, 마이오클로누스(근육간대경련)4) 주치의 소견(○○○○병원)○초진소견서(2012. 10.)- 진단명: 근육간대경련,- 2011년도 말부터 우측 허리 근육의 간헐적인 근 수축 호소하여 내원하였고, 본원에서 spinal myoclonus(척추의 근육간대경련) 진단하고 약물치료 하였음(일상생활 및 사회활동 제약 있음). 4~5년 전 2m 높이에서 추락 이후 허리 다친 일 있으며, 이와의 연관관계도 의심됨. HIVD(추간판탈출증) 및 scoliosis(척추 측만증)도 동반되어 있음○ 사실조회 회신(2013. 10. 30.)- 근육간대경련은 근육의 수축에 의해 나타나는 갑작스런 짧은 불수의적인 움직임으로 정의할 수 있으며, 근육간경련은 다양한 질환의 증상 혹은 징후로 나타나며 질환으로 표현하는 것은 경우에 따라 적절하지 않을 수 있음.- 척수의 문제로 유발된 근육간대경련은 다양한 검사결과로 보일 수 있어 해석에 유의해야 함이 일반적임.- 척추부 근육간대경련의 기전이 명확하게 밝혀져 있지 않기 때문에 외상에 의한 척추부 근육간대경련의 기전 역시 명확하지 않음. 다만 국소 후각 사이신경세포의 억제기능의 소실, 국소 전각 신경세포의 비정상적인 과활성화 등에 대한 보고가 있음. 또한 구조적 이상이 아닌 기능적 이상에 의해서도 동일한 증상을 보일 수 있음이 보고 되었으며, 이 경우 근전도 검사로 구분이 되지 않을 수 있다는 논문결과도 있음.- 외상 후 발생하는 간대성 근경련은 잠복기가 수분에서 수년에 이르고 그 지속시간도 수십 년까지 만성적으로 지속되는 다양한 양상으로 나타난다고 하는데 의학적 사실인지 : 증상의 경과는 매우 다양한 결과를 보이므로 의학적으로 가능함. 하지만 인과관계를 판단하기 어려움.- 원고의 근육간대경련의 발생 또는 악화원인은 무엇인지 : 다양한 가능성이 있으므로 단정하기 어려우며 T-L spine의 구조적 문제의 악화가 근육간대경련의 발생 혹은 악화에 영향을 미쳤을 가능성이 있음. 단 위의 문제는 신경과가 아닌 정형외과의 판단이 필요함.- 이 사건 사고 이외에 원고에게 근육간대경련을 발생시키거나 악화시킬 수 있는 위험요인은 무엇인지 : 근육간대경련을 악화시킬 수 있다고 명확하게 알려진 위험 요인은 없으나 일반적으로 운동질환은 스트레스, 피로, 수면부족 등에 의해 악화될 수 있음. 원고의 경우 추간판탈출증 악화가 증상에 기여했을 가능성을 배제할 수 없음.- 이 사건 사고가 근육간대경련의 발생 또는 악화에 얼마나 기여했는가는 단순 진료소견으로 판단하는 것은 부정확하며 불가능함. 또한 본 환자의 주된 문제는 근육 간대경련이 아닌 근본적인 원인이 될 수 있는 spine 및 관련 구조의 손상 여부이므로 신경과에서 판단하기 어려움.5) 피고 자문의 소견○ 자문의 1 : 상기인은 2007. 8. 26. 화장실 누수 수리 중 넘어져서 ○○○○병원에서 "아래 허리 통증"으로 진료 받은 사실이 있으며, 2011년 말경부터 허리 우측에 가끔씩 근육 경련이 있었고, 2010년 3월 요추 MRI상 요추 4 - 5번에 경미한 추간판탈출 소견이 확인됨. 신청한 "근육간대경련"은 발병 원인이 명확하지 않은 근육의 경련성 질환으로 약 5년 전 넘어져 다친 경미한 허리 통증과의 의학적 상당인과관계 인정할 수 없는 본인의 자연경과적으로 발병된 질환으로 신청 상병과 업무상 재해와의 의학적 상당인과관계 인정되지 않음. 2007. 8. 26. 재해로 발생한 "허리 통증"은 2008. 6. 9.로 치료가 끝난 것으로 판단됨.○ 자문의 2 : 2007. 8. 26. 추락상 → 그 후 투약 및 보전치료 실시함. 초기 방사 선학적 검사 및 수진내역은 하요부 동통 및 좌상 등임. 최초 수상에 의한 좌상은 2008년 6월의 진료까지 치유된 것으로 생각되며, 잔존하는 증상은 퇴행성 변화 혹은 척추 추간판질환에 의한 것으로 사료됨. 2012. 3.부터의 하요부 동통 및 보행장애와 상기 신청병은 최초 수상에 의한 것은 아닐 것으로 생각됨.○ 공단본부 자문의 : 청구인이 주장하는 근육간대경련은 임상기간 및 증상, 치료기록으로 객관적인 인과관계를 인정하기 어려움.6) 법원 감정의○ ○○대학교 ○○○○병원 신경외과 소외2(2014. 6. 30.)- 근육간대경련의 일반적 발생원인 : 척추 외상, 척수 병변 등이나 80% 이상의 환자에서 원인 불명확함.- 원고의 근육간대경련 발생한 구체적 부위, 증상 정도 : 우측 요흉추 주위 근육의 수축, ○○○○병원 기록에 좋아지고, 보이지 않는다고 기록된 점으로 보아 근간 대경련은 심하지 않았던 것으로 판단됨.- 척추부 근육간대경련이 외부적 충격에 의하여 발생(또는 악화)하는 경우 그 기전은 미상임.- 잠복기가 수분에서 수년에 이른다는 소견은 타당한지 : 타당함.- 이 사건 사고로 인하여 근육간대경련이 발생할 수 있다는 소견의 타당성 가능하다 판단함. 척추 외상 후 근간대경련을 배제할 수 없음.- 이 사건 사고 외에 원고에게 근육간대경련을 발생시키거나 악화시킬 수 있는 위험요인 : 신경근차단술, 침, 주사치료를 허리 부위에 여러번 받았다고 하는데, 이러한 치료가 근간대경련을 발생, 악화시키는데 영향을 주기 않았다고 단정할 수는 없음.○ ○○대학교 ○○병원 신경외과 소외3(2014. 8. 22.)- 근육간대경련은 짧은 시간 근육이 불수의적으로 수축하는 증상을 일컫는 것으로 질병에 대한 진단으로는 부적절함. 주로 중추신경계 질환이 있는 환자에게서 증상의 한 종류로서 발현되는 것으로 중추신경계를 침범하는 다양한 원인질환이 있을 수 있음. 예를 들자면 기침을 하는 원인은 단순 감기에서부터 폐결핵, 폐렴 등이 있을 수 있듯이 근육간대경련은 기침과 같은 증상이며 그 원인질환은 중추신경계를 침범하여 파괴하는 질환 및 외상 감염 등 다양함.- 의무기록상 불수의적 근경련 증상이 발현되고 근전도 검사상 근수축 소견이 있었던 것으로 보이나 원인이 불분명한 상태에서 근육간대경련만을 진단하기에는 무리가 있으며 증상의 표현으로 보는 것이 합당하다 판단됨. 환자의 경우와 같은 요추부 추간판 탈출에 의해 요통이 있는 경우 척추근육의 긴장이 동반되며 근전도 검사 소견은 이와 연관이 있을 가능성이 높음. 또한 척추의 근육간대경련이 외상에 의해 발현되는 경우 주로 척수손상 환자에서 발견되는데, 환자의 경우 척수 손상의 증거가 없으며 요추 4-5간 부위에는 척수가 없음. 따라서 환자가 근육간대경련으로 진단되는 것은 합당하지 않으며 설령 진단된다고 하더라도 외상에 의한 것으로 판단하기 어려움.- 원고의 주치의 사실조회회신에 대한 소견 : 주치의 사실조회 내용에 대부분 동의함. 단, 주치의의 진단은 질병의 특성상 확진이 아닌 임상 추정 진단으로 보는 것이 타당하며 요추부 추간판 탈출과의 연관성은 없는 것으로 판단하는 것이 타당함(가능성을 배제할 수 없다는 표현보다는 가능성은 배제될 수 있음이라는 표현이 적절함). 이는 척추 질환을 전공하지 않는 신경과 전문의로서 판단하지 못한 부분이라 사료됨).- 피고 자문의 소견에 대한 의견 : 공단 자문의의 의견을 존중하며 의학적으로 합당한 소견으로 판단됨.나. 판단1) 산업재해보상보험법 소정의 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하며, 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하고, 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이다. 다만 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대 의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐만 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).2) 위 인정사실과 의학적 소견으로 알 수 있는 사정들 즉, 우선 의학적으로 근육간 대경련은 그 발생기전이 명확히 밝혀지지 않았고, 척추 외상 외에 신경근차단술, 침, 주사치료 등도 원인이 될 수 있으며, 원고 주치의는 근본적 원인이 spine 및 관련 구조의 손상 여부인데 신경과에서는 판단하기 어렵다는 의견이며, 법원 감정의는 척추의 근육간대경련이 외상에 의해 발현되는 경우는 주로 척수손상 환자에서 발견되는데 원고의 경우 척수 손상의 증거가 없다고 밝히는 점, 여기에 원고가 이 사건 재해로 인한 부상에 대하여 2007. 8. 26.부터 2008. 6. 이까지 치료를 받은 이후 2010. 1. 22.까지 상당한 기간 동안 치료받은 내역이 없는 점, 여기에 2010. 1. 22. 이후로는 주로 허리 부위에 대한 치료를 받았고, 2011. 12. 12.의 의무기록에는 교통사고로 인해 응급실로 입원하였다고 되어 있는 점 등을 종합해 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 2007. 8. 26.의 이 사건 재해로 인한 것으로 추단하기에 부족하고, 달리 증거가 없다.따라서 이와 같은 취지에서 나은 피고의 이 사건 처분에는 아무런 잘못이 없다.4. 결론결국 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1