최초요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 1. 6. 원고에 대하여 한 최초요양급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1997년부터 ○○○○ 주식회사, 합자회사 ○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에서 건설 현장직으로 근무하던 중인 2012. 5. 31. 충남 당진시 소재 ○○○○○빌딩' 공사현장에서 두통을 호소하였고, 그 다음날 정신을 잃고 쓰러져 ○○대학교의과대학부속병원에서 '상세불명의 뇌경색, 우측편마비, 상세불명의 우울병 에피소드'(이하 '이 사건 각 상병'이라 한다)의 진단을 받았다.나. 원고는 2012. 8. 7. 피고에게 이 사건 각 상병이 업무상 재해라고 주장하며 요양 승인신청을 하였으나, 피고는 '연장근무가 없었고 발병 이전 급격하게 업무량이 증가하거나 근무환경이 변화된 사실이 없이 통상적 업무를 수행하여 뇌혈관의 정상적 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 정도로 업무상의 정신적 육체적 과중부하 사실을 인정하기 어려우며, 고혈압 및 당뇨 등 기존질환을 감안할 때 이 사건 각 상병은 업무와의 상당 인과관계를 인정하기 어렵다는 ○○업무상질병판정위원회의 판정에 따라 2012. 11. 19. 원고에게 요양불승인처분을 하였다.다. 원고는 피고에게 다시 이 사건 각 상병에 대한 요양승인신청을 하였으나, 피고 2014. 1. 6. '2012. 11. 19. 요양불승인한 재해와 동일한 재해로 확인되어 요양불승인한 다는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 1호증, 갑 6호증, 을 2호증, 을 3호증, 을 5호증, 을 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 소외 회사에서 15년 이상 근무하면서 지방출장 등 과중한 업무를 담당하였고, ○○○○ 주식회사에 다닌지 10여년 만에 당뇨와 고혈압의 진단을 받았으며, 2008. 1. 17. 작업 중 20kg 상당의 물건이 머리와 좌측 어깨에 떨어지는 사고를 당하여 뇌출혈의 진단을 받았고 그 후부터 두통에 시달리다가 이 사건 각 상병이 발생하게 된 것이므로, 원고의 업무와 이 사건 각 상병 사이에 상당인과관계가 있음에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 인정사실(1) 근무 환경 및 업무 내용 등㈎ 원고는 2007. 4. 1. 소외 회사에 입사하여 건설현장에서 근무하였는데 원고의 주된 업무는 덕트 설계도면을 보고 작업지시를 하거나 직접 작업을 하는 것이다.㈏ 원고는 근무시간은 08:00부터 17:00까지(휴게시간 12:00부터 13:00까지)이고, 주 6일 근무를 하여 왔다.㈐ 원고는 2008. 1. 17. 공사현장에서 작업 중 철도르래가 머리 위로 떨어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '외상성 지주막하 출혈, 우측 측두엽 뇌좌상, 두개골 골절, 두피 및 어깨부위 좌상, 경추부 염좌'로 진단받고 위 상병으로 2008. 1. 17.부터 2008. 7. 31.까지 요양승인을 받고 요양을 하였다.(2) 평소 건강상태 등건강보험 요양급여내역상 원고는 당뇨병, 고지혈증, 고혈압 등으로 진료를 받은 받은 이력이 있다.(3) 의학적 견해㈎ 원고의 주치의(○○대학교의과대학부속병원)○ 진단명 : 상세불명의 뇌경색, 우측편마비, 상세불명의 우울병 에피소드○ 소견 : 지팡이 이용하여 40m 보행이 가능하나 낙상 등의 위험이 있어 타인의 감시와 도움을 필요로 하는 상태임, 우측 손의 근력이 없으며, 우측 발목 배굴근 근력이 없는 상태임㈏ 피고 원처분기관 자문의○ 2012. 5. 31. 근무 중 전구증상 발생, 2012. 6. 1. 자택에서 의식 소실이 있었던 분으로 MRI상 우측 뇌경색(old)과 좌측 중뇌동맥 영역에 뇌경색(급성) 발생 소견 보임○ 업무상 초과 근무, 과로, 정신적 충격은 없었으며, 당뇨, 고혈압, 고지혈 투약은 약 10년 지속, 음주와 흡연은 안 했다고 함㈐ 피고 본부 자문의○ 자문의사 1 : 발병 전 객관적으로 명백한 업무량의 증가나 작업환경의 급격한 변화는 인정되지 않으며, 기존질환으로 고혈압, 당뇨 및 고지혈증이 확인되고 있음, 이러한 제반 기록을 종합하면, 피재자에게 발생한 뇌경색 등이 전적으로 업무상 요인에 의하여 발생하였다. 판단할 상당인과관계가 인정되지 않기에, 발병 당시 만 59 세이던 피재자에게 발생한 뇌경색 등은 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 중년의 나이, 체질적 요인 등의 개인적 소인들에 의하여 자연경과적으로 뇌경색 등이유발된 것으로 판단됨○ 자문의사 2 : 발병 전 객관적으로 확인 가능한 과로 및 스트레스는 인정되지 않음, 또한 업무형태의 변화도 없었음, 따라서 상기인의 뇌경색 등은 기존질병(고혈압, 당뇨, 고지혈증 등)이 자연경과적으로 악화되어 발병한 개인 질병으로 판단되어 업무와의 인과관계를 인정하기 어려움㈑ 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정결과○ 원고의 진단명은 좌측 중뇌동맥분지부의 뇌경색(급성)이고, 이로 인하여 우 반신의 강직성부전마비 등의 신경학적 후유증상이 남은 상태임○ 원고는 약 7~8년의 고혈압과 15년의 당뇨병 과거력이 있어 뇌경색의 발병에 고위험인자가 있는 상태로 판단되며 당시 검사결과에서 고혈압과 고혈당이 확인됨○ 2008. 1.경 발생한 이 사건 사고로 인한 두부외상에 의한 두개강내출혈은 2012. 6. 1. 발병한 뇌경색과 연관성이 매우 희박하여 의학적 인과관계가 없다고 봄이 타당함○ 제출된 자료를 근거로 2012. 6. 발생한 뇌경색과 관련하여 특별한 육체적 과로나 정신적 스트레스를 인정할 만한 추가근로나 근무여건의 변화가 없었던 것으로 판단됨, 따라서 위 뇌경색은 위험인자(고혈압, 당뇨 등)의 자연경과에 의한 결과로 보이고, 업무상의 육체적 과로나 정신적 스트레스와는 의학적 인과관계를 인정하기 어려우므로 업무상 재해로 보기 어렵다. 판단됨[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 1 내지 5호증(가지번호 포함), 을 3 내지 11호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으 로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).(2) 원고가 제출한 증거에 의하면, 원고가 24시간 격일제 경비 업무로 어느 정도 과로와 스트레스를 받았을 것으로 보이나, 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정들 ① 이 사건 각 상병 발병 이전에 원고가 급격한 과로, 스트레스에 노출되었다고 보이지 아니하고, 만성적인 과로 상태에 있었음을 인정할 만한 증거도 없는 점, ② 원고는 15년 정도 유사한 업무에 종사해오면서 위 업무에 어느 정도 적응한 상태였을 것으로 보이고, 원고가 수행하였던 업무량, 업무의 강도, 책임, 업무환경이 유사한 업무를 수행하는 동종의 근로자라도 적응하기 어려운 정도라고 보기 어려운 점, ③ 원고는 이 사건 각 상병 발생 이전에 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등의 기왕증이 있었던 점, ④ 이 법원의 감정의는 2008. 1. 발생한 이 사건 사고로 인한 두부외상에 의한 두개강내출혈과 뇌경색 사이에 인과관계가 없다는 취지의 회신을 하여 이 사건 사고로 인하여 이 사건 각 상병이 발병하였다고 보기 어려운 점, ⑤ 이 법원의 감정의는 이 사건 뇌경색은 원고의 기존질환(고혈압, 당뇨 등)이 자연적인 진행 경과로 악화되어 발병한 것으로 보이고, 업무와의 인과관계를 인정하기 어렵다고 회신 한 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고가 수행한 업무로 인하여 이 사건 각 상병이 발병하였음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 이와 같은 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1