요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누34788,2심-대법원,2016두31968,3심【주문】1. 피고가 2014. 3. 18. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 50%는 원고가, 나머지는 피고가 부담한다.【청구취지】주문 제1항 및 피고가 2013. 6. 14.1) 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다는 판결.1) 원고가 기재한 처분일 2013. 6. 10.은 오기로 보인다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2009. 6. 8. 주식회사 ○○○○○○○○○ 건축사사무소(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 건축설계, 종합감리, 기계감리원으로 근무하였다. 원고는 2013. 2. 26. 감리현장의 준공검사를 마친 후 직원들과 저녁을 먹고, 노래방에 갔다가 23:30경 헤어졌는데, 다음 날 01:30에서 02:00경 사이 인계파출소 앞 인도에서 쓰러진채 발견 되었다. 원고는 병원으로 옮겨져 "뇌경막하출혈, 뇌지주막하출혈"(이하 '이 사건 상병' 이라 한다) 진단을 받았다.나. 원고는 피고에게 이 사건 상병이 업무상 질병에 해당한다며 요양급여를 신청하였다. 피고는 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 '원고의 업무 내용과 발병 경위 등을 검토한 결과 발병 전 업무시간이 증가한 부분이 있으나, 업무 강도 면에서 과로에 해당하지 않는다.'라는 이유로 2013. 6. 14. 원고에게 요양신청을 불승인(이하 '이 사건 '처분'이라 한다)하였다.다. 원고는 2014. 3. 3. 피고에게 '사건 당일 음주로 인하여 넘어졌거나 음주로 인한 영향과 빙판길 상태로 인해 넘어져 이 사건 상병이 발생하였다.'며 다시 요양급여를 신청하였다. 피고는 2014. 3. 18. 원고에게 '의무기록상 외상의 흔적이 없는 점, 발견장소는 왕복 4차선 도로로 행인의 이동이 많은 점, 택시를 탔음에도 목적지인 이하생략의 100m 앞에서 내려 2시간가량 행적이 확인되지 않는 점에 비추어 원고의 재해는 사업주의 지배관리 범위에 있는 통상적인 경우가 아니라 사적 영역에 속한다는 이유로 요양신청을 불승인(이하 '이 사건 2처분'이라 한다)하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 7호증의 각 기재2. 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 사건 당일 사업주가 주재한 회식에서 과음한 결과 귀가 중 빙판에서 넘어져 이 사건 상병을 입게 되었다. 또 당시 갑자기 늘어난 업무로 인해 스트레스를 받아 이 사건 상병이 촉발되었다. 따라서 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계가 인정되므로, 이를 부인한 피고의 이 사건 1, 2처분은 위법하다.나. 판단1) 갑 1에서 8호증, 을 1에서 8호증(가지번호 포함)의 각 기재와 증인 소외1의 증언, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과 및 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 아래와 같은 사실과 의학적 소견을 인정할 수 있다.가) 원고는 1960년생, 170cm, 70kg인 남자로서, 2009. 6. 8.부터 2013. 2. 26.까지 소외 회사에서 기계감리원으로 주 5일 근무하였다. 원고는 본태성 고혈압, 당뇨로 치료받은 적이 있었고, 담배는 일주일에 한 갑, 음주는 한 달에 2, 3번 정도 하였다.나) 원고는 발병 전 3개월간 공사 막바지에 감리업무가 집중되어 업무가 가중되었고, 1주일간은 발주처의 준공검사에 대비하느라 중압감이 매우 컸다고 진술하였다. 사건 당일 준공검사를 마치고, 18:30부터 21:00경까지 기념 회식에 참석하여 술자리를 가졌고, 이후 21:30부터 23:30경까지 수원시 팔달구 인계동의 남문 근처 노래방에서 2차 모임을 한 후 귀가하였다. 당시 상사인 소외1 단장이 원고를 택시에 태워 보냈는데, 원고는 01:30경 수원시 팔달구 인계동 소재 인계파출소 앞에서 쓰러진 채 발견되었다.다) 의학적 소견？ 피고 자문의: 발병 전 업무시간이 증가한 부분이 있으나, 업무 강도 면에서 과로에 해당하지 않는다고 생각된다.？ 법원 감정의- 내원 당시 외상 흔적이 있는지 : 특별히 신체 표면에 나타나는 외상의 흔적은 기록되어 있지 않음. 그러나 ○○○○○병원에서 시행한 뇌 전산화 단층촬영 등에서는 두개골 골절 소견이 확인되며, 뇌지주막하출혈 및 경막하출혈이 외상성으로 발생한 것임을 강하게 시사하고 있음.- 기왕력 관련 : 양 병원 진료기록에서 당뇨병에 대한 과거력은 기록되어 있으나, 고혈압에 대하여는 특별한 언급이 없음.- 상병 원인 관련 : 뇌지주막하출혈과 뇌경막하출혈이 발생한 것은 두부 외상과 밀접한 연관이 있을 것으로 사료됨.- 원고의 상병은 업무상 과로, 스트레스보다는 외상성으로 발생한 것이라는 소견임. 원고의 외상성 경막하혈종은 사고 방일 발생한 급성 소견으로 판단됨.- 외상의 흔적 없이 외상성 경막하혈종이 발생하기도 하는지 : 뇌 손상뿐 아니라, 신체 어느 부위에서도 심부 장기 손상이 있는 상태임에도 불구하고 피부 박탈이나 열상 및 혈종 등과 같이 외부에 드러나는 소견이 없는 경우가 매우 많다. 즉 외상이 있었으나 흔적이 없는 경우가 많다.2) 이 사건 1처분의 적법여부 위 인정사실과 의학적 소견에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 업무상 과로나 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 인정하기 부족하고, 따라서 이와 같은 취지로 나은 피고의 이 사건 1처분은 적법하다.3) 이 사건 2처분의 적법 여부앞서 본 대로, 원고는 사업주 측이 주최한 술자리와 이어진 노래방 모임을 마친 후 귀가하기 위해 택시를 탔다가 숙소로 썼던 모텔 인근의 도로에서 쓰러진 채 발견되었고, 진료기록에 의하면 표면적으로 외상의 흔적은 없지만 두개골 골절 소견이 보이고, 이로 미루어 급성 외상성 출혈로 여겨진다는 것인바, 이러한 사정을 종합해 보면, 원고는 술자리에서의 음주로 인하여 정상적인 거동이나 판단능력이 약해진 상태에서 빙판에 넘어지는 등으로 두개골 골절상을 입고, 그로 인해 이 사건 상병이 발병한 것으로 넉넉히 추론할 수 있다.이에 대하여 피고는 동료들과 헤어진 후 발견될 때까지 1시간 반에서 2시간 동안의 간격이 있고, 왕복 4차로인 도로에서 발견되었다는 이유로, 회식 후 귀가 중의 사고가 아닌 사적 영역의 제3의 원인이 개입되었을 것이라는 취지로 주장하나, 그 발견된 장소 인근에 원고가 숙소로 사용했던 모텔이 있고, 또 당시가 추운 겨울날 새벽이었다는 점을 고려하면 피고가 의심하는 사정들만으로는 앞서 인정한 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 뒤집기에 부족하다 판단된다.4. 결론결국, 원고의 이 사건 청구 중 피고의 이 사건 2처분의 취소를 구하는 부분은 이유 있고, 나머지 청구는 이유 없으므로, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1