요양급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누32553,2심-대법원,2015두49856,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다2, 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 9. 3. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다는 판결.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2003. 4, 14. ○○○○○의료원(이하 소외 회사라고 한다)에 내과의사로 입사하여 변론종결일 현재까지 근무하고 있다.나. 원고는 2012. 4. 18. 피고에게 「입사 당시 정상이었던 좌안 시력이 2009년 급격히 저하되어 '중심성 장액성 망막염(좌안, 이하 이 사건 상병이라고 한다)으로 진단받았는데, 이 사건 상병은 스트레스 호르몬에 의해 생기고 악화되는 바, 원고는 심각한 고용불안정성, 2007년부터 연차 휴가 이용 제한, 결핵환자 미신고로 보건소의 병원고발에 따른 사건 처리, 부당한 임금 삭감, 업무량 증가와 누적에 따른 과로로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다」고 주장하며 최초요양급여신청을 하였다.다. 피고는 2012. 9. 3. 원고에게 「스트레스가 이 사건 상병의 악화 요인이 될 수는 있으나 유발 요인이 될 수는 없으며, 근무력과 근무형태 등을 고려할 때 발병에 영향을 줄 정도의 업무상 과로, 스트레스 급증의 정황이 뚜렷하지 않은 경우로 업무와의 연관성은 낮다」는 이유로 원고의 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 대하여 심사 및 재심사를 청구하였으나 모두 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑3 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장 요지원고는 2003년 소외 회사에 입사할 당시 정상이었던 좌안 시력이 2009년 급격히 저하되어 이 사건 상병으로 진단받았다. 망막 전문의나 관련 의학논문 등에 스트레스를 이 사건 상병의 유발 및 자발 인자로 기술하고 있는데, 원고 역시 업무로 인한 과로와 스트레스로 인하려 발병한 것인바, 원고는 2007년 3월 동료 내과 의사의 퇴임, 출산휴가, 병가 등으로 인해 늘어난 업무량, 근무기간 동안 심각한 고용 불안정성, 결핵환자 미신고로 보건소의 소외 회사 고발에 따른 사건처리과정에서 병원 직원의 자료 조작 우려, 부당한 임금 삭감, 연차 이용 제한, 연간 900건하루 평균 3.6건의 내시경 검사 (고도의 집중을 요하는 업무) 등으로 업무상 스트레스를 받아왔으며, 이로 인하여 이 사건 상병이 발병한 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 처분의 적법 여부가. 인정사실1) 동료 의사의 휴직 등으로 인한 업무량 증가○ 원고는 소외 회사의 7내과 과장으로 근무하였고, 소외 회사에는 총 5개의 내과가 있었는데, 2007년 2월말 1내과 과장 퇴임하였고, 5내과 과장의 유산휴가(2006. 12. 1. ~ 2006. 12. 30.), 2008년 1월 2내과 과장의 골절상으로 인한 병가(총 31일), 2011년 6내과 과장의 휴직(2011. 1. 17. ~ 2011. 3. 19.) 등으로 인해 결원에 대한 보충이 되지 않아 아래와 같이 진료건수 및 검사건수가 증가하였다.[표1] 소외 회사 내과 과장별 외래 진료 건수 비교연도과별2006년2007년2008년2009년외래일평균외래일평균외래일평균외래일평균외래내과115,04960.82,07050.53,00614.7내과213,69255,315,07761.214,56958.713,68953.9내과317,58271.120,07681.419,50878.717,91070.5내과59,65442.312,3315012,70451.212,11747.7내과6내과711,55146.712,16449,313,30253.613,20452.0[표2] 소외 회사 내과 과장별 환자 연인원 통계(2006년~2008년, 1월 ~ 7월)외래환자 인원입원환자 인원2006년2007년2008년2006년2007년2008년내과1814812 0702,131180내과27,9958,8272,1315,5615,3774,674내과310,35011,8615,5612,4693,0981775내과56,3477,2147,3904,7865,8184,909내과76,6076,8037,6975.2815,6725,953[표3] 소외 회사 내과 과장별 내시경 실시 건수 비교원고의 내시경 검사건수비고총 건수일평균 건수내과1내과2내과3내과52006년9083.62639711,3152007년8603.4239601,6362008년9363.79121,6882009년9433.77931,5622010년8233.2895112982011년9533,8900179115962) 결핵환자 발생 보고 누락 사건？ 원고는 2005. 11. 24.부터 12. 30.까지 망 소외1를 진료하였는데, 2006. 1.19.경 소외1의 보호자가 원고를 찾아와 소견서 작성을 요청하였고, 진료기록에 소외1를 활동성 폐결핵으로 진단할 만한 객관적 자료가 없었던 관계로 "상세불명의 세균성 폐렴"에 관한 소견서를 작성하였으나, 그 후 소외 회사에 대한 감사에서 소외1가 활동성 폐결핵으로 사망했음에도 소외 회사가 보건소장에게 결핵정보 관리 보고를 하지 않았다고 적발되고 경찰에 결핵예방법위반 혐의로 고발당하자, 소외 회사는 마치 원고가 소외1를 결핵으로 진단하고도 보고를 누락한 것처럼 사후에 보고서를 작성하려고하여 원고와 갈등이 있었고, 그 과정에서 원고가 2007. 3. 14. ○○○○경찰서에 출석하여 참고인 조사를 받은 바 있다. 그 후 소외 회사의 원장이던 소외2은 2007. 4, 16. 결핵예방법위반 혐의에 대해 기소유예처분을 받았다.3) 원고의 출퇴근 시각 및 연가 사용 현황○ 원고는 2007. 1. 2.부터 2010. 11. 8.까지의 근무상황부를 보면, 대체로 오전 8시 30분 이전에 출근하며 18시 이전에 퇴근한 것으로 기재되어 있으나, 위 퇴근시간 이후 입원환자 회진을 실시하기도 하였다○ 원고의 연가 사용일수는 2005년 12일(총 휴가일수 15일, 이하 같다), 2006년 14일(총 15일), 2007년 12일(총 16일), 2008년 6일(총 16일), 2009년 10일(종 17일), 2010년 12일(총 17일), 2이1년 16일(총 18일), 2012년 17일(종 18일)이다.4) 임금 청구 소송 패소○ 원고 및 소외 회사 소속 동료 의사 9명(이하 '원고 등'이라고 한다)은 2008. 10. 24. 서울남부지방법원 2008가합21014호로 소외 회사를 상대로 임금지급청구소송을 제기하여 「원고 등은 2006. 4.경 연봉계약을 체결하기 전에는 임상연구비 명목으로 매 월 100만원을 지급받아 왔으나, 소외회사가 2006. 12. 임상학술연구제도를 폐지하고 2007. 1.부터 임상연구비를 지급하지 않았는데, 임상연구비는 소외 회사가 원고 등의 근로에 상응한 대가로 제도적, 고정적으로 지급한 금원으로 실질적으로 임금의 성질을 가지는 것인데 원고 등의 동의 없이 이를 폐지한 뒤 지급하지 아니하였다」고 주장하였으나, 2008. 5. 15.「임상연구비는 임금이 아니라 의사들의 임상학술연구용역에 대한 대가로서 지급한 실비변상적 금원으로 임금에 해당하지 않는다」는 이유로 원고 등의 청구가 기각되었고, 2009. 11. 6. 원고 등의 항소가 기각되어 위 판결이 확정되었다.5) 원고의 건강검진 결과는 아래와 같다.구 분시력(좌/우)비 고2003년 채용신체검사0.8/1.0간기능 추적 검사요2008년1.2/0.7비만 혈압 관리, 간장질환의심2009년0.4/1.2혈압,콜레스테롤 관리, 간장질환의심2010년0.3/1.0혈압당뇨 관리, 간장질환의심2011년0.2/1.0혈압당뇨 관리나. 의학적 소견1) 원고 주치의(○○○대학교 ○○○○병원, 2012. 6. 18.)○ 이 사건 상병이 확인된 것인지 의증인지? : 형광안저촬영과 안저 검사 소견상 광범위한 망막 위축 소견 보여 오래된 중심성 맥락망막염 의증으로 확정 진단은 아님○ 이 사건 상병의 발병 원인 : 알 수 없음○ 원고는 오래된 중심성 맥락망막염 의증 환자로 원고의 병증이 업무상 과로 및 스트레스와 직접적 인과관계가 있는지는 알 수 없음2) 피고 자문의○ (본부 자문의1) 이 사건 상병은 과로와 관련을 인정하기 어려운 원인미상의 혈관장애로 개인질환으로서 업무상 질병으로 인정하기 어렵다.○ (본부 자문의2) 이 사건 상병은 현재까지 의학적 발병 기전이나 원인이 정확 하게 알려진 질환이 아니며, 심리적 혹은 육체적 스트레스나 과로가 이 사건 상병의 발병이나 약화에 기여한다는 어떠한 의학적 연구결과나 보고가 있지 않은 질환이다.원고의 업무상 특성이나 과로와 이 사건 상병 사이에 의학적 관련성이나 인과관계가 입증되지 않았다.3) 진료기록 감정의○ 중심성 장액성 망막염이란 안구 속 망막 아래쪽의 맥락막 혈관의 투과성이 증가되어 망막 중심부 아래쪽에 물이 차면서 중심 시력이 저하되는 질환으로 단기적으로 회복되기도 하나 꾸준히 반복되어 상당한 시력저하가 영구적으로 생기기도 한다. 원인은 대부분 특발성(원인불명으로 생기는 경우, 원인을 잘 모른다는 의미)으로 생기며, 건강한 성인 중에 심한 스트레스 환경에 있는 경우, 불면증이 있는 경우, 야간 비행, 야간 운전과 같은 고도의 집중을 요하는 직업 등에서 잘 생기는 것으로 알려져 있으며, 다른 알려진 원인으로는 장기이식, 내인성 코티졸 생산의 증가, 스테로이드 약제로 치료받고 있는 경우 등이 있다.○ 남자가 여자보다 3-8배 정도 많이 발생하며, 30-50대 정도의 비교적 젊거나 장년층에서 잘 발생한다.○ 앞서 나열한 알려진 원인이 아니라면, 정확한 원인은 알 수 없으므로, 직장 내 과도한 업무에 따른 스트레스(피로)가 발병에 직접적으로 관여되어 있는지 여부는 판단하기 어렵다.○ 보통 성격보다는 심리적 스트레스에 취약한 성격 등에서 좀 더 잘 생긴다고 알려져 있다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑13 내지 17호증의 각 기제, 이 법원의 ○○○○○ 의료원에 대한 사실조회 결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정 촉탁 결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 따른 질병으로 인정 하려면 당해 질병이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이는 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 입증된 것으로 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단할 수는 없다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결).2) 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 위와 같은 사정만으로는 원고가 이 사건 상명의 발병 내지 악화원인이 될 정도로 극심한 과로와 스트레스에 시달렸다거나, 원고의 이 사건 상병이 업무에 내재 하는 위험이 현실화됨으로써 비로소 발병하였거나 기존의 질환이 자연경과 이상으로 급격하게 악화되었다고 추단하기 어렵고, 달리 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병 또는 악화되었다고 볼 만한 증거가 없다.① 이 사건 상병의 발병 원인으로 '(극심한) 스트레스'를 들 수 있다는 의학적 소견들도 있기는 하나, 대체적으로 이 사건 상병은 그 의학적 발병 기전이나 원인이 정확하게 알려진 질환이 아니며 따라서 원고의 이 사건 상병의 발병원인을 알 수 없다는 것이 관련된 의사들의 공통적인 소견이다.② 망 소외1의 결핵 관련 보고 사건으로 원고가 경찰의 조사를 받았을 무렵 원고가 통상적으로 업무를 수행하면서 받을 수 있는 수준을 넘어서는 스트레스에 노출되었을 것으로 보이나, 2007. 4. 소외 회사의 원장이 기소유예 처분을 받음으로써 위 사건은 일단락되었을 것으로 보여 이로 인해 이 사건 상병이 발병 또는 자연경과 이상 악화되었는지는 의문이다.③ 2007년 2월 내과 과장 중 1명이 퇴직하였음에도 이 사건 상병 발병 전까지 위 결원에 대한 보충이 없었으며, 동료 내과 과장들 중 2006년 12월에 1명 약 1개월, 2008년 1월에 1명 약 1개월의 휴직을 하는 등 2007년과 2008년에 원고의 진료 건수가 이전보다 다소 늘어났으나, 그 증가의 정도, 해당 연도의 연가 사용 일수, 원고의 출퇴근 시각, 원고가 업무에 어느 정도 익숙하여졌다는 점 등을 종합적으로 고려해 보면 위와 같은 진료건수의 증가로 인해 이 사건 상병에 뚜렷한 영향을 줄 정도로 과중하였 다거나 이로 인해 감내하기 어려운 스트레스가 있었다고 보기는 어렵다.④ 진료기록 감정의의 소견에 따르면 이 사건 상병이 "야간 비행, 야간 운전과 같은 고도의 집중을 요하는 직업"에 종사하는 경우 잘 생긴다고 하였으나, 원고가 하루 평균 3~4건의 내시경 검사와 약 50건 내외의 내과 외래 진료에 추가적으로 입원환자 진료를 실시한 것이 야간비행이나 야간운전과 같은 정도로 고도의 집중을 요하는 업무에 해당한다고 보기 어렵다.⑤ 그 밖에 원고가 주장하는 임금청구소송 패소, 고용불안정성 등의 사정만으로는 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병 또는 악화되있다고 인정하기에 부족하다.4. 결론그러므로 원고의 청구는 이유없어 기각한다.판사 판사1