요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누59124,2심【주문】1. 피고가 2013. 4. 5. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2013. 3. 6. 소외 회사에 용접공으로 입사하여 일하던 중 2013. 3. 13. 13:10경 공사현장에서 에이치(H)빔에 머리를 부딪쳐 아래로 추락하는 사고를 당하였다. 원고는 위 사고로 '좌측 골반 장골익의 폐쇄성 골절, 치아 손상' 진단을 받고 2013. 3. 28. 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2013. 4. 5. 원고에게 '좌측 골반 장골익의 폐쇄성 골절'에 대하여는 요양을 승인하고, '24번, 25번, 26번, 27번 치아 손상'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여는 원고의 기왕력으로 생각된다는 소견에 따라 요양신청을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2호증의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 위와 같이 머리를 부딪치고 추락하면서 치아 부위에 상당한 충격을 받았다. 비록 원고에게 기왕증이 있었으나 위 사고로 치아가 탈락된 것이므로 피고의 처분은 위법하다.나. 인정사실앞서 든 증거에 갑 3호증, 을 1, 2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합해 보면 아래와 같은 사실과 의학적 소견을 인정할 수 있다.1) 원고는 위 사고를 당하고 바로 ○○대학교병원으로 후송되었는데, 그곳의 응급기록에는 "상환 당뇨로 약 복용 중인 분으로, 작업 중 2m 높이에서 왼쪽 몸통 부위로 떨어지면서 발생한 left chest pain, left flank pain, left form pain(왼손으로 짚으면서 발생)으로 내원"으로 기재되어 있고, IMP란에는 "Injury of oral cavity"도 포함되어 있다. 한편 원고의 건강보험 수진내역에는 이 사건 사고 이전 '만성 복합 치주염' 등으로 치료받은 내역이 확인된다.2) 주치의 소견○ ○○○대학교 ○○○○○병원 : 상기 환자분 subluxation tooth인 #11, 12, 21, 32의 경우 치조골이 많이 부족하여 고정의 의미가 없으며, 추후 mobility가 심해지면 발치를 요하는 상황이다. #24, 25-27 floating tooth 상태여서 ext 시행하였다.3) 피고 측 자문의 소견○ 원처분기관 자문의사 소견 : 치아손상(#24, 25, 26, 27)은 방사선사진상 환자의 기왕력으로 심한 치주질환을 갖고 있었던 것으로 사료되어 재해 경위와 인과관계가 있다고 보기 어려움.○ 공단본부 자문의사 소견 : 상기 부위 #26은 결손상태이고 #25, 27은 지대치로 보철물로 수복된 상태이고 존재하는 #24, 25, 27은 치근단 치주염과 만성 치주염 소견을 보여 기존 개인질환에 의해 거의 탈락 직전의 상태였으므로 재해와 연관성 인정되지 않음.4) 법원 감정의 소견○ ○○대학교병원 치과 소외1- #11, 12, 21, 31 치아는 치아의 위치 등을 고려할 때 외력의 직접적 작용에 의한 손상이 인정된다. 사고 기여도는 100%이다.- #25 내지 27 치아는 첨부된 방사선사진상 기존의 치조골 높이가 이미 현저히 낮은 수준을 보이고 있었으며, 외력의 직접적 작용이 가해지기 어려운 구치부임을 감안할 때 전적으로 외력에 의한 결과라기보다는 소인으로서 기존의 치주질환의 영향이 더욱 컸으리라고 사료된다. 치주질환의 소인으로서의 기여비율은 정확한 평가가 어려우나 피고 측 의견과 같이 100%로 보는 것은 외력에 의한 기여요인이 전혀 없다는 것으로서 이는 오류라고 생각되며, 사고 기여도는 30% 미만으로 판단된다.다. 판단관계 법령상 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하나, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이라고 하더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에 상당인과관계가 있다고 보아야 한다. 이 경우 인과관계가 있다는 점에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하지만, 입증의 정도에 있어 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야만 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단할 수 있으면 된다( 대법원 2001. 11. 27. 선고 2000두2242 판결 등 참조).살피건대, 원고가 기존에 심한 치주질환 등의 기왕증을 가지고 있었다 하더라도 이 사건 사고로 인하여 구강에 상처를 입을 정도의 충격을 받은 사실과 사고 이후 이 사건 상병을 진단받아 처치를 받은 사실이 인정되므로, 이 사건 상병은 100% 원고의 기왕력으로 인한 것이라고 볼 수 없고 감정의 의견과 같이 어느 정도는 사고로 인한 기여부분이 있다고 봄이 상당하다.따라서 이 사건 상병은 원고의 업무 중 재해로 인하여 기존의 질환이 자연경과적 진행 속도 이상으로 급격히 악화된 경우에 해당하므로, 업무와 상당인과관계가 인정된다할 것이고, 이와 다른 전제에서 나온 피고의 이 사건 처분은 위법하다(한편, 원고는 변론과정에서 #11, 12, 21, 31 치아에 대하여도 업무상 재해라고 주장하였으나, 이 부분은 원고가 요양급여를 신청하지 않아 이에 대한 피고의 처분 자체가 없으므로, 이 법원의 심판대상이 아니다).3. 결론결국 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1