미지급보험급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누46180,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 5. 3. 원고에게 한 미지급보험급여 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분 경위가. 망 소외2(이하 '망인')는 1989. 7. 14. ○○○○○○ 주식회사 소속 미장 보조원으로서 제천시 아파트신축공사현장에서 추락하는 사고로 저산소성 뇌손상, 다발성 늑골골절, 신장, 뇌 및 복부 좌상 등(이하 '이 사건 상병') 진단을 받아 1991. 4. 22.까지 요양을 마친 후 신경계통의 기능에 관한 장해등급 제1급 3호 결정을 받았고, 2012. 11. 10. 직접사인을 폐렴으로, 선행사인을 당뇨 및 당뇨 신부전으로 하여 사망하였다.나. 배우자로서 망인을 상속한 원고는 2013. 4. 22. 피고에게 미지급 보험급여로서 1989. 7. 15.부터 2012. 11. 10.까지의 기간에 대한 간병급여를 청구하였으나, 피고는 2013. 5. 3. 망인이 사망 전 이 사건 상병에 대하여 일상생활이 가능한 정도의 회복 소견을 보였고 이후 악화된 고혈압, 뇌경색 등은 망인의 기존질환으로서 업무상 재해가 아니므로 승인된 상병에 관한 간병급여 지급대상이 아니라는 이유로 부지급처분을 하였다.다. 원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나 2013. 9. 25. 기각재결을 받았다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제4호증, 을 제1호증의 1, 2, 을 제3호증, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인이 신경계통의 기능에 관한 장해로 장해등급 제1급 결정을 받은 자체로 상시 또는 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 상태임을 전제로 한 것이므로, 피고가 이와 다른 논지로 간병급여의 지급을 거부한 것은 위법하다.나. 판단(1) 관련 법령간병급여는 1999. 12. 31. 산업재해보상보험법(이하 '산재법')이 법률 제6100호로 개정되면서 신설되어 부칙 제1조에 의하여 2000. 7. 1.부터 당시 구법 규정에 따라 요양 중인 자부터 적용하도록 시행된 제도이고, 이후 위 법이 2007. 12. 14. 법률 제8694호로 재차 개정되면서 그 부칙 제3조에 의하여 2008. 7. 1. 이후 지급사유가 발생한 간병급여에 대하여도 지급할 수 있도록 규정되었는바, 산재법 제61조에 의하면 요양급여를 받은 자 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 간병급여를 지급하고, 시행령 제59조 및 [별표 7]에서는 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생 활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 또는 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람에 대하여 상시 또는 수시 간병급여를 지급한다고 규정하고 있다.(2) 판단위 관련 규정의 문언, 연혁 및 취지상 망인이 장해등급 제1급 판정을 받았다는 사정만으로 당연히 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요한 상태라거나 실제로 간병을 받았음이 의제되어 원고가 주장하는 청구기간 동안 간병급여가 지급되어야 한다고 해석할 아무런 근거가 없다.나아가 앞서 본 각 증거에 을 제4호증 내지 제8호증(가지번호 포함) 각 기재를 더하여 인정되는 다음 사정, 즉 ① 망인의 건강보험 요양급여내역에 의하면 망인은 2003. 5. 20. 이후 뇌혈관 질환 후유증 이외에 벨마비, 구안와사, 본태성 고혈압 등으로 지속적인 치료를 받다가, 2009. 11. 4. 뇌경색이 발병한 이후 급성 신부전, 급성 심근경색증, 패혈증 등으로 입내원 치료를 받던 중 2012. 11. 10. 최초 선행사인을 당뇨로, 중간 선행사인을 당뇨 신부전으로 하여 사망한 점, ② 2009. 11. 6. ○○대학교 ○○○○병원 간호기록지의 '낙상 위험군에 관한 사정 척도' 기재 내용에 의하면, 망인은 이미 그 무렵 보조기구만을 이용하여 혼자 이동할 수 있고, 지남력 및 의사소통도 정상이며, 비뇨기계에 관한 문제도 없음이 확인되어, 이 사건 상병에 관한 한 다른 사람의 간병이 없어도 일상생활에 필요한 동작을 할 수 있을 정도의 회복세를 보인 점, ③ 피고 측 자문의사들은 망인이 이 사건 상병에 대하여 일상생활이 가능한 정도의 회복을 보였고 신장 좌상에 대하여도 신기능 검사상 정상 범주로 판정되며, 2009. 11. 4. 뇌경색 발병 후 기존질환인 고혈압 등이 더하여져 합병증으로 사망에 이른 것으로 보인다는 의학적 소견을 밝힌 점, ④ 달리 망인이 산재법 개정에 의한 간병급여 적용대상자가 된 후 이 사건 상병에 기한 장해로 일상생활에 상시 또는 수시로 다른 사람의 간병을 필요로 한 상태로서 실제로 간병을 받았다고 볼 만한 아무런 증거가 없는 점 등을 종합하면, 이 사건 상병에 관한 미지급 간병급여의 지급을 거부한 피고의 처분은 정당하고 아무 위법이 없다.3. 결론원고 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1