요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고들의 청구를 모두 기각한다.2. 소송비용은 원고들이 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 1. 22. 망 소외1에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다는 판결.【이유】1. 처분의 경위가. 소외1는 2011. 2. 22. 10:30경 대구 서구 이하생략 소재 ○○○ 대형생활폐기물 선별장(이하 ‘이 사건 현장’이라 한다)에서 작업 중 휴식시간 직후 쓰러졌고(이하 ’이 사건 사고‘라 한다), ○○의료원에 후송되어 ‘급성경막하 출혈, 외상성 뇌실질내출혈, 간질발작, 두개골 골절, 두피 열상’(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’으로 진단을 받았다.나. 소외1는 2013. 1. 15. 피고에게 요양급여신청을 하였으나, 피고는 2013. 1. 22. “이 사건 사고가 망인의 기존질환인 ‘간질발작’에 의해 발생한 재해로서 업무상 재해에 해당되지 않는다”는 이유로 요양을 불승인하는 처분(이하 ''이 사건 처분''이라 한다)을 하였다.다. 한편 소외1는 이 사건 소송계속 중인 2013. 4. 23. 사망하였는데, 망 소외1(이하 ‘망인’이라 한다)는 결혼을 하지 않아 배우자나 자녀가 없었고 사망 당시 부모나 조부모가 생존하고 있지 않은 관계로, 망인의 형제자매들인 원고들이유족으로서 소송절차를 수계하였다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 10호증, 을 제1, 2, 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고들의 주장 망인은 이 사건 이전까지 간질을 포함한 어떠한 병원 진료도 받은 적이 없을 정도로 건강하였는데, 이 사건 현장에서 쓰레기 선별 작업을 하다가 미끄러져 넘어지면서 이 사건 사고를 당하여 이 사건 상병이 발병한 것이다. 따라서 이 사건 상병은 기왕증과 무관하게 업무 중 사고로 인한 것인 이상 업무상 재해로 인정되어야 하므로, 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령■ 산업재해보상보험법제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다.3. "유족"이란 사망한 자의 배우자(사실상 혼인 관계에 있는 자를 포함한다. 이하 같다)· 자녀·부모·손자녀·조부모 또는 형제자매를 말한다.제37조(업무상의 재해의 인정기준)① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상 질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다.1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고바. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고 제81조(미지급의 보험급여)① 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족(유족급여의 경우에는 그 유족급여를 받을 수 있는 다른 유족)의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.② 제1항의 경우에 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.다. 판단1) 산업재해보상보험법에서 말하는 업무상 사유에 의한 재해로 인정되기 위해서는 업무수행성이 있어야 함은 물론이고 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관해서는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결등 참조).2) 이 사건의 쟁점은 망인이 작업 중에 미끄러지면서 이 사건 사고를 당하여 그로 인한 충격으로 이 사건 상병이 발병하였는지 여부이다. 그런데, 갑 제8호증, 을 제6, 7 호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○의료원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 감정보완촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면 이 사건 사고는 망인의 기왕증에 의하여 발생한 것으로 보 이므로, 갑 제2 내지 7호증, 갑 제11 내지 17호증(가지번호 포함)의 각 기재를 비롯한 원고들이 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고가 원고들의 주장과 같이 작업 중 발생한 업무상 사고임을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 뚜렷한 증거가 없다.○ 이 사건 사고 당시 망인은 휴게실에서 휴식을 취하고 나간 후 목격자가 없는 상태에서 쓰러진 채로 발견되었는데, 당시 천정을 보고 누운 자세로 양 손으로 삽을 쥐고 의식 없이 몸을 계속 떨고 있었던 상태였는바, 망인이 의식이 있는 상태에서 미끄러졌다면 몸을 보호하기 위해 반사적인 행동을 하는 관계로 위와 같은 자세로 발견 되기는 어려울 것으로 보인다.○ 망인은 2011. 5. 9.경 의식을 되찾은 후 원고 원고1이 입회한 가운데 재해조사 를 하러온 피고의 담당직원에게 “원래 간질 증상이 있었고 술을 마시고 나면 발작이 심했는데, 이 사건 사고 전날 술을 마신 후 출근하였다가 갑자기 발작이 심해져서 넘어졌다”는 취지로 진술을 한 사실이 있다.○ 의학적 견해 (진료기록감정의)- 간질은 대뇌피질 이형성증, 해마경화증, 뇌손상, 뇌졸중 등에 의하여 발생할 수 있는데, 간질이 있는 경우 술을 마시고 있는 동안에는 경련을 자주 유발하지 않지만 마신 후 6시간에서 72시간이 지난 후에는 금단 경련을 일으키고 경련을 더 심하게 할 수 있다.- 병원 후송 직후 촬영한 CT 영상에 의하면 망인의 좌측 뇌에 외상성 뇌출혈 소견이 있기는 하지만 우측 측두엽의 뇌위축, 뇌연화 소견, 측뇌실 확장 및 전두엽 뇌연화 소견이 보이는데, 이는 급성으로 외상 후에 보이는 것이 아니라 우측에 어떤 병변이 있은 후 반응성으로 서서히 생기는 변화로서, 이 사건 사고 이전에 간질이 있었을 가능성이 있다.- 망인의 뇌 CT 소견에 따르면 병변이 뇌측두엽 및 뇌 피질을 포함하고 있는데, 이러한 경우 경련이 잘 발생한다.- 또한 망인이 쓰러질 당시 의식이 조금이라도 있다면 심하게 다치는 것을 염려해서 삽자루를 놓고 손을 옆으로 짚은 자세로 넘어지는 것이 일반적인 소견이다.- 위와 같은 우측 측두엽의 뇌위축, 뇌연화 소견, 측뇌실 확장 등의 기왕증 소견 및 병변의 위치, 쓰러진 자세 등을 종합하면 망인은 이 사건 사고 당시 기왕증에 의한 간질 경련으로 쓰러졌을 가능성이 더 크다.3) 따라서 이와 같은 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고 원고들의 주장은 이유 없다.3. 결론원고들의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각한다.판사 판사1