요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 10. 29. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1998.경 ○○○○ 서비스(A/S 및 수리)를 대행하는 업체인 ○○회사 ○○서비스(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 근무해왔다.나. 원고는 "① 2011. 7.경 작업 중 사다리에서 넘어져 다쳤으나(이하 '이 사건 1차 재해'라 한다) 외상이 없어 자가 치료를 하였고, ② 2012. 6. 4. 광주 광산구 우산동 이하생략에 있는 3층 ○○피시방 옥상 실외기 점검을 하면서 20kg의 R-22 냉매통을 들고 이동 중 방수처리가 된 바닥에 묻어있던 물기 때문에 미끄러져 실외기에 왼쪽 무릎이 부딪혀(이하 '이 사건 2차 재해'라 한다) '뚝'하는 소리가 나며 부어올랐으나 직업특성상 바쁜 일정으로 파스만 붙이고 계속 일을 하였다"고 주장하면서 '좌 슬관절 전방십자인대 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 신청 상병으로 하여 2012. 9. 27. 피고에게 요양신청을 하였다.다. 피고는 '전방십자인대에서 결절종이 관찰되고, 이로 인하여 파열이 발생한 것으로 판단되며, 재해일 이후 정상근무를 한 사실 등으로 보아 재해와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 취지의 의학적 소견 등에 따라 2012. 10. 29. 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 이에 불복하여 원고가 2013. 1. 22. 재심사청구를 하였으나, 산업재해보상보험재 심사위원회는 2013. 4. 4. 기각 재결하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호- 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장 요지원고의 주치의는 이 사건 상병과 이 사건 각 재해와의 상당인과관계를 인정하였다. 원고는 2012. 9. 27. 피고에게 요양신청을 했을 당시 밝힌 것과 같은 재해를 당했으나 고객들과의 약속시간을 지켜야 했기 때문에 재해일 또는 그 이후에도 병원에 갈 수가 없었고, 다리를 절면서 업무를 수행하다가 비수기가 되어서야 병가를 내서 치료를 받게 되었다. 따라서 원고가 재해일 이후 정상근무를 했다는 것을 근거로 이 사건 상병과 이 사건 각 재해와의 상당인과관계를 부정한 이 사건 처분은 잘못된 것이므로 취소 되어야 한다.3. 처분의 적법 여부가. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.나. 인정사실앞서 든 증거에 을 제2호증, 을 제3호증의 1 내지 23의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 아래와 같은 사실 및 의학적 소견을 인정할 수 있다.(1) 2012. 9. 5. ○○○병원 진료기록부○ 위 진료기록부에는 원고가 2012. 9. 5. 진료받은 내용이 기록되어 있다.○ 당시 원고는 "2011. 7.경 2.5m 사다리에서 떨어져 최측 무릎에 통증이 있다가 호전되었으나, 2012. 6. 4. 옥상에서 일하다가 미끄러지면서 넘어져 최측 무릎 통증이 있고, 최근 통증이 지속되어 방문했다"고 진술하였다.(2) 건강보험 요양급여내역원고의 건강보험 요양급여내역 상 원고가 이 사건 1차 재해일인 2011. 7.경 및 이 사건 2차 재해일인 2012. 6. 4.경 이 사건 상병과 관련된 질환으로 의료기관에서 진료를 받은 적이 없다.(3) 의학적 소견(가) ○○○병원 주치의(2012. 10. 3.자)- 2011. 7.경 사다리에서 넘어져 좌 슬관절 통증이 있는 상태에서 업무를 하였고, 2012. 6. 4. 옥상에서 미끄러져 다시 좌 슬관절 통증이 있는 상태에서 참고 일하였으며, 반복적으로 손상된 전방십자인대의 퇴행성 변화가 발생하게 되면서 결절종이 발생하게 되었으리라 판단됨- 결절종이 있어 파열되었으리라 판단되지 않음- 젊은 나이이고 힘든 업무로 반복되는 충격에 의해 전방십자인대 파열이 발생되었으리라 판단됨(나) 피고의 자문의○ 자문의1- 슬관절- MRI에서 '좌 슬관절 전방십자인대 파열'의 상병이 관찰되나, 전방십자인대에서 결절종(11.05mm)이 관찰되는 상태로, 이로 인한 파열로 판단됨- 재해일 이후 정상근무를 수행한 점과 MRI에서 관절 내 급성 소견을 시사하는 소견이 관찰되지 않는 점 등으로 보아 재해와의 인과관계가 없음○ 자문의2- 재해 기전과 신청 상병과의 의학적 인과관계가 분명하지 않고, 수상 후 상당기간 근무한 후 진단된 점, 2012. 9. 5. MRI 상 급성 파열 소견이 아닌 진구성 파일 소견과 함께 슬관절 내측 구획에 이미 관절염 소견이 동반된 점 등으로 미루어 보아 재해와의 상당인과관계를 인정하기 어려움(다) 심사기관의 심사결과- MRI 상 좌측 슬관절 전방십자인대에 외상으로 인한 급성 파열 소견은 관찰되지 않고, 진구성의 퇴행성 파열로 이번 사고로 인한 외싱정 급성 파열로 보기 어려우며, 사고 경위와 상병과의 발생기전과도 상이한 것으로 판단됨- 청구인(원고)이 주장하는 2011. 7. 재해는 객관적인 재해발생 경위뿐만 아니라 상병과 인과관계를 확인할 수 있는 자료가 없어 재해와 상당인과관계가 인정되지 아니함(라) 재심사기관의 재심사결과- 청구인(원고)의 상병 부위 영상자료 상 좌측 슬관절의 십자인대손상과 파열 소견은 관찰되고 있으나, 외상이나 재해에 따른 급성 손상의 소견은 확인되지 않으며, 나이가 들어감에 따라 발생하는 퇴행성 변성소견이 관찰되고, 재해 이후 계속 근무한 것을 고려할 때, 청구인(원고)의 신청 상병은 개인 기존질환의 퇴행성변화에 따른 것으로 판단되어 신청상병과 재해와의 상당인과관계를 인정하기 어려움(마) 감정의(○○대학교병원)○ 전방십자인대 파열의 원인① 외상 : 주된 원인② 퇴행성변화○ 전방십자인대 파열 후 증상의 지연 발생 가능 여부- 일반적으로는 외상 후 혈종 및 통증이 바로 발생하나, 간혹 그 증상이 경미한 경우도 있어 일정 시간이 경과한 후에 전방십자인대 파열이 진단되는 경우도 있음○ 2011.7경 2.5m 낙상 후 전방십자인대 파열의 인과관계- 외상의 정도에 따라 다르나, 전방십자인대 파열은 가능할 것으로 생각됨○ 2012. 6.경 실외기에 부딪히는 수상력과 전방십자인대 파열의 인과관계- 작업 중 미끄러지는 손상에 의해서 전방십자인대 파열은 가능하나, 실외기에 직접 부딪히는 힘에 의한 전방십자인대 파열의 기능성은 높지 않음○ 전방십자인대 파열 후 통증을 참고 일상생활 및 업무 기능한지- 수상 당시 통증이나 부종이 발생하나 수상 후 하루 이틀 내에 정도가 완화되고 일상생활을 할 수 있는 경우도 종종 있음○ 피감정인(원고)의 의무기록지와 전방십자인대 파열과의 인과관계- 2012. 9. 5. 촬영한 자기공명영상(MRI) 검사 상 만성 전방십자인대 파열 소견 및 낭종성 변화가 관찰되나, 2011. 7. 외상 후 의무기록이 없어 인과관계를 파악하기 어려움○ 전방십자인대 반복적 외상 후 치료시기에 따른 퇴행성 변화 진행속도- 치료가 지연된 경우, 이론적으로는 퇴행성 변화의 발생 가능성은 증가한다고 하겠으나, 반월상 연골 파열의 손상이 없으므로 급속한 퇴행성 변화의 가능성은 낮아 보임○ 전방십자인대 결절종 발생의 원인- 정확한 원인 및 병리 기전은 현재 명확하지 않으나, 결체 조직의 점액성 퇴행 변화, 활액막 탈출증, 활액막의 선천적 기형, 외상으로 발생할 수 있다고 알려져 있음○ 반복적 외상 후 전방십자인대 결절종 발생 가능 여부- 피감정인(원고의 자기공명영상(MRI) 검사 상 관찰되는 낭종성 변화는 만성 전방십자인대 손상에서 볼 수 있는 소견임○ 전방십자인대 파열의 원인으로 결절종 가능 여부- 손상 전에 자기공명영상(MRI) 검사를 시행하지 않아 결절종이 원인인 것으로 생각하기는 어려우니 파열 후 만성적 변화로 생각됨다. 판단(1) 산업재해보상보험법 소정의 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 한다. 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하며, 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 한다. 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 여러 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이다. 다만 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대 의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐만 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002, 2, 5. 선 고 2001두7725 판결 등 참조).(2) 위 인정사실과 의학적 소견을 통하여 알 수 있는 여러 사정들 ① 이 사건 1차 재해와 관련하여 원고는 ㉠ 2012. 9. 27. 피고에게 이 사건 요양신청을 할 당시 그 신청서(갑 제1호증)의 '재해원인 및 발생상황'란에 "2011. 7 작업 중 사다리에서 넘어져 다쳤으나 외상이 없어 자가 치료했다"고 주장하였으나, ㉡ 이 사건 소장에서는 2.5m 높이의 사다리에서 떨어져 좌측 무릎을 다치는 사고를 당하였고, 부위가 붓고 통증이 있었지만 성수기이어서 병가를 낼 수가 없이 파스와 얼음찜질 등으로 자가 치료만 하였다"고 주장하였는바, 재해발생 원인 및 상황에 관하여 서로 다른 주장 (요양급여신청서를 작성할 때는 '사다리에서 넘어져 다쳤으나 외상이 없어'라고 주장한 반면, 소장에서는 2.5m 높이의 사다리에서 떨어져'라고 주장)을 하고 있어 주장 자체에 일관성이 없고 모순되는 점, ② "2.5m 높이의 사다리에서 떨어졌다"는 원고의 주장이 진실이라고 가정할 경우, 사람이 2.5m 높이에서 추락한다면, 머리, 어깨, 고관절, 발목관절 등 신체의 각 부위에 골절상, 찰과상, 뇌진탕, 뇌출혈 등이 발생하고 곧바로 응급실로 후송되는 것이 일반적인 현상일 것인바, 2.5m 높이의 사다리에서 떨어지고서도 "아무런 외상이 없었다"거나(요양신청서의 기재) 신체의 다른 부분은 전혀 다치지 않고 오로지 "좌측 무릎만을 다쳤다"(소장의 기재)는 원고의 주장은 건전한 경험칙에 비추어 믿기 어려운 점(이 점에서 원고의 주장에 부합하는 취지의 갑 제9호증의 1, 2, 3의 각 기재 및 증인 소외1의 증언은 믿기 어렵다), ③ 또한, 원고의 주장 중 "성수기이어서 병가를 낼 수가 없었다"는 부분에 대해서는, 늦어도 2011. 9, 이후에는 에어컨 수리업무가 비수기에 접어들었다고 볼 수 있을 것임에도 불구하고 원고가 2011. 7.경 2.5m 높이에서 추락하고서도 파스와 얼음찜질 등으로 자가 치료만 하였을 뿐, 2012. 9. 5. ○○○병원에서 진료를 받기 전까지 의료기관에 찾아가 진료를 받은 적이 전혀 없다는 것도 의문인 점, ④ 원고가 2012. 6.경 실외기에 부딪혔다고 주장하는 이 사건 2차 재해와 이 사건 상병 사이의 인과관계와 관련하여 "작업 중 미끄러지는 손상에 의해서 전방십자인대 파열은 가능하나, 실외기에 직접 부딪히는 힘에 의한 전방십자인대 파열의 가능성은 높지 않다"는 것이 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과인 바, '2012. 6.경 실외기에 부딪혀 이 사건 상병이절생 악회되었다는 취지의 원고의 주장도 믿기 어려운 점, ⑤ "자기공명영상(MRI) 검사 상 관찰되는 낭종성 변화는 만성 전방십자인대 손상에서 볼 수 있는 소견이다"는 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과와 "MRI 상 좌측 슬관절 전방십자인대에 외상으로 인한 급성 파열 소견은 관찰되지 않고, 진구성의 퇴행성 파열로 이번 사고로 인한 외상성 급성 파열로 보기 어렵다"는 심사기관의 심사결과가 일치하는바, 원고의 좌측 슬관절은 만성 혹은 진구성의 퇴행성 전방십자인대 손상으로 보일 뿐, 이 사건 제1, 2차 재해로 입은 외상으로 인하여 원고의 좌측 슬관절 전방십자인대에 급성 파열이 발생하였다고 보기는 어려운 점 등을 종합하면, 이 사건 상병이 이 사건 제1, 2차 재해로 인하여 발생하 였다고 추단하기 어렵다.(3) 따라서 이와 같은 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.4. 결론원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1