추가상병및재요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2012. 7. 24. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양 불승인처분 중 좌측 족배부 표재 비골 신경통 부분을 취소한다2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 3/4은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 7. 24. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2010. 3. 1. ○○○○에 입사하여 근무를 하다가 2011. 4. 8. 약 20Kg의 돌을 옮기던 중 돌이 원고의 왼쪽 발등에 떨어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 '좌측 족부 심부 염좌 및 혈종 형성(이하 '이 사건 최초 상병'이라고 한다)'의 진단을 받았다.나. 원고는 이 사건 최초 상병에 관하여 피고로부터 요양승인을 받아 치료를 받고 2011. 7. 9. 요양을 종결하였다.다. 원고는 2012. 6. 25. '① 요천수신경근병증(Lumbar Rathculopathy), ② 족지 족저 굴곡장애, ③ 좌측 족배부 표재 비골 신경통, ④ 복합부위통증증후군(Complex Regional Pain Syndrome, CRPS)(이하 위 상병을 순서대로 '이 사건 제1, 2, 3, 4상병'이라고 하고, 이를 모두 통틀어 '이 사건 추가 상병'이라고 한다)을 원인으로 피고에게 추가상병 및 재요양 승인신청을 하였고, 피고는 2012. 7. 24. 이 사건 추가 상병은 이 사건 사고와 인과관계가 없거나 재요양에 의한 치료효과를 기대하기 어렵다는 이유로 원고의 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제1, 5 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장(1) 이 사건 제1상병은 이 사건 제4상병에 의하여 사고 부위가 아닌 허리부위에 까지 이상이 발생하며 발병한 것이므로 이 사건 사고와 인과관계가 있고, 치료의 필요성도 인정되므로 이 사건 처분 중 위 제1상병에 관한 부분은 위법하다(2) 이 사건 제2상병은 증상이 고정된 장애가 아니라 지속적인 치료에 의하여 호전을 기대할 수 있는 상병이므로 위 상병에 관하여 재요양에 의한 치료효과를 기대할 수 없다는 이유로 원고의 신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.(3) 원고는 이 사건 사고 이후 사고 부위인 왼쪽 발에 사소한 자극에도 심각한 통증을 느끼고 있으므로 이 사건 제3, 4상병은 모두 이 사건 사고로 인하여 발병한 것이다. 특히 이 사건 제4상병은 새로운 진단기준인 AMA 제6판에 의할 때 충분히 진단이 가능하고 지속적인 치료가 필요하므로 이 사건 처분 중 위 제3, 4상병에 관한 부분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고의 치료경과㈎ 원고는 이 사건 최초 상병에 관하여 2011. 5. 2. ○○대학교병원에서 국소마취 하에 혈종제거수술을 받은 것을 비롯하여 ○○정형외과의원, ○○○병원 등에서 2011. 7. 9.까지 지속적인 치료를 받았다(나) 이 사건 최초 상병에 관한 요양을 종결한 이후에도 원고는 좌측 발 부위에 심각한 통증을 호소하며 ○○대학교병원에서 지속적인 치료를 받았고, 2012. 7. 6. 및 같은 해 8. 2. ○○대학교병원에서 아래와 같은 내용의 소견서를 발부받았다.？ 좌측 발등과 하퇴부의 통증(VAS 6-7 정도)을 호소하고 있으며 발등이 붓고 찌릿찌릿하면서 색깔이 변하고 발등의 갑각저하 및 좌측 발가락의 근력저하 소견이 있음？ 근전도 검사상 5번 요추와 1번 천추 사이에 신경근병증 소견을 보이며 외상후 통증증후군과 복합부위통증증후군 여부를 확인 중임？ 좌측 2, 3, 4 족지족저굴곡장애, 좌측 족배부 표재 비글 신경통에 대하여 지속적인 추시 중이며 외상 후 신전근 유착 및 굴곡 운동이 제한된 소견 보임㈐ 한편 원고는 2007. 10. 4. ~ 같은 해 10. 18. ○○○○신경외과에서 '아래허리 통증, 요천추부' 상병을 원인으로 치료를 받은 병력이 있다.(2) 객관적인 의학 지식㈎ 이 사건 제1상병은 요추와 천추 사이 신경뿌리에 이상이 생겨 신경 기능 이상을 유발하는 질환으로 통증, 저림 등의 이상 감각과 감각 둔화, 운동 기능 저하 등의 증상을 나타낸다. 근위 부위 신경병증인 위 상병이 말초 부위 병증을 유발할 수는 있으나 그 반대로 말초 부위 병증이 근위 부의 병증을 유발할 가능성은 매우 낮다.㈏ 이 사건 제2상병은 발가락을 발바닥 쪽으로 구부리는 동작에 장애가 있는 것을 말하고, 이러한 운동장애를 유발할만한 신경 손상 등이 존재한다면 그에 관한 치료를 하여야 하나, 그렇지 않다면 물리치료 외에 특별한 치료방법을 찾기 어렵고 증상이 고정될 가능성이 높다.(다) 이 사건 제3상병은 좌측 족배부 표재 비골 신경병증에 의하여 해당 부위에 이상 감각이나 감각지하 등을 동반하는 병적 통증 질환을 말한다.㈑ 이 사건 제4상병은 외상으로 인한 손상이 사라진 이후에도 조직손상에 대한 비정상적 반응에 의하여 외상 부위 또는 다른 신체부위에서 신경성 염증, 침해수용 민감화, 혈관기능장애 등과 같은 이상 증상과 통증이 지속되는 신경병성 증상을 말하며 그 발생원인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았다. 이 중 제1형은 신경손상이 없음에도 증상이 발생하는 경우 제2형은 신경손상으로 인하여 증상이 발생하는 경우로 세분된다.(마) 이 사건 제4상병 진단에 관하여 그동안 미국의사협회(AMA) 제5판 기준을 사용하여 11개 진단 항목 중 8개 항목 이상이 충족되어야 위 상병으로 진단이 가능하였으나, 최근에는 세계통증연구학희(IASP)가 정한 새로운 기준을 따른 AMA 제6판 기준이 더욱 신뢰받고 보편화된 진단기준으로 인정받고 있다.㈓ AMA 6판 기준에 의하면 ① 감각이상, ② 혈관이상, ③ 발한 이상/부종, ④ 운동/이영양성 변화의 4가지 카테고리 중 37기 카테고리에서 1개 이상의 증상과 환자를 평가하는 기간 동안 2개 카테고리에서 1개 이상의 징후가 나타날 것을 CRPS 진단의 요건으로 한다. 다만 위 증상들과 징후들을 더 잘 설명할 수 있는 다른 진단을 내릴 수 없는 경우에만 위 상병으로 진단이 가능하다(3) 원고에 대한 감정의 소견㈎ 진료기록감정의(○○○대학교 ○○병원 마취통증의학과 감정의)？ 이 사건 제2상병 원인에 관하여 신경이나 건의 명확한 손상기록은 없으나 혈종이 있던 부위에 협착이 생기면서 발병하였을 가능성이 가장 높다. 따라서 위 상병은 물리치료 외에 다른 치료방법을 찾기 어렵고 증상이 고정될 가능성이 매우 높다.？ 이 사건 제4상병에 관한 AMA 제5판 진단기준 항목 중 피부온도변화, 피부가 마르거나 지나치게 축축함, 피부결 변화, 연부조직 위축, 관절경직과 수동적 운동 감소, 발톱변화, 모발성장변화 등의 소견이 원고에게서 관찰되지 않는다？ AMA 제6판 기준에 의할 경우 원고는 좌측 발목에 직접 신경 손상을 받은 적이 없으므로 신경손상을 요건으로 하는 CRPS 2형은 될 수 없고, 신경손상을 원인으로 하지 않는 CRPS 1형으로는 진단이 가능하다.？ 말초 부위에서 발생한 CRPS가 신체 다른 부위에 영향을 주며 신경근위부 병증을 유발하는 경우도 있기는 하나, 원고의 경우 CRPS로 진단이 가능하다고 하더라도 좌측 발목 부위에서 시작된 CRPS가 이 사건 제1상병을 유발하였다고 볼 수는 없다.㈏ 신체감정의(○○○○병원 신경외과 감정의)？ 원고는 좌측 족부 부위의 저련 통증, 감각저하, 족부 운동기능 저하, 부종 및 피부색깔 변화를 호소하고 있다. 이 중 족부 운동기능 저하, 통증 및 감각 이상은 관찰되나 그 외 혈관운동이상, 발한 이상, 부종 등은 존재 여부가 불확실 하다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제3, 4, 9, 10호증, 을제1, 3호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조희 결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 이 사건 제1상병위 인정사실에 의하면 알 수 있는 다음과 같은 점들, 즉 ① 원고가 다친 부위는 말초 신경 부위인 좌측 발등이고 위 상병 부위는 근위 신경 부위인 요천추부로서 해부학적으로도 그 거리가 상당히 떨어져 있는 점, ② 의학적으로 근위부 신경병증이 말초 신경병증을 유발하는 경우는 간혹 있으나 그 반대로 말초 신경병증이 근위부 신경병증을 유발하는 예는 거의 찾아보기 힘든 현상인 점, ③ 이 사건에서도 원고의 이 사건 최초 상병이 위 상병을 유발하였다고 볼만한 객관적인 의학적 지식이나 소견을 찾아볼 수 없는 점, ④ 원고는 이미 2007. 10.경 동일한 부위의 유사한 증상을 원인으로 약 15 일 동안 치료를 받은 전력이 있는 점 등을 종합하여 보면, 위 상병이 이 사건 제2, 3상병에 일정 부분 영향을 미쳤을 가능성이 있을지언정, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 최초 상병이 위 상병을 유발하였다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 이 사건 사고와 위 상병 사이에 상관인과관계가 인정되지 아니하므로 이 사건 처분 중 위 상병에 관한 부분은 적법하다.(2) 이 사건 제2상병위 인정사실에 의하면 위 상병은 이 사건 최초 상병이 직접적인 원인은 아니더라도 좌측 발 심부 혈종으로 인하여 발생한 협착 때문에 나타난 후유증이라고 보는 것이 타당하므로, 위 상병과 이 사건 사고 사이의 상당인과관계는 인정된다고 보아야 한다.그러나 이 법원의 진료기록감정촉탁결과에 의할 때, 원고의 위 상병은 명확한 신경 손상이나 복구 가능한 외상으로 인하여 발생한 운동제한이 아니어서 물리치료 외에 특별한 치료방법이 없으므로, 위 상병은 현재도 그 증상이 고정되이 있을 뿐 아니라 앞으로 치료를 통하여 그 증상의 개선을 기대하기도 어려운 상황이라고 보는 것이 타당 하다. 따라서 이러한 상대가 장해에 해당하는지 여부는 별론으로 하고 요양의 필요성을 전제로 하는 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.한편 원고는 요천수부 치료를 통하여 위 상병의 호전을 기대할 수 있다고도 주장하나, 설령 원고의 주장이 맞다고 하더라도 이는 이 사건 제1상병이 위 상병 발생에 기여하였다는 간·집적인 증거로서 그로 인한 부분에 관한 치료일 뿐 이 사건 사고로 인하여 발생한 부분에 관한 치료라고 볼 수는 없으므로 이에 관한 원고의 주장도 이유 없다.따라서 피고의 이 사건 처분 중 위 위 상병에 관한 부분은 적법하다.(3) 이 사건 제3상병앞서 살핀 바와 같이 위 상병은 좌측 족배부 표재 비골 신경병증에 의하여 해당 부위에 이상 감각이나 감각저하 등을 동반하는 병적 통증 질환을 말한다 살피건대 원고가 이 사건 사고로 인하여 좌측 발 부위 신경이나 건의 손상을 진단받은 사실은 없으나 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 점들, 즉 ① 이 사건 사고 경위 및 결과에 비추어 위 사고로 원고 좌측 발 부위에 적지 않은 충격이 가해졌을 것으로 보이는 점, ② 실제로 원고는 위 사고로 인하여 좌측 발 부위에 이 사건 최초 상병인 심부 염좌 및 혈종의 진단을 받았던 점, ③ 따라서 비록 원고 좌측 발 부위 신경이나 건의 명확한 손상 여부는 확인되지 않는다고 할지라도 위 사고로 인하여 눈에 보이지 않는 신경 손상이나 신경병증이 발생하였을 가능성을 배제할 수 없는 점, ④ 원고가 이 사건 사고 이전 좌측 발 부위에 통증을 느끼거나 이로 인한 치료를 받은 전력이 없고 이 사건 사고로 인한 치료과정에서부터 위 부위의 통증을 호소하기 시작하였던 점 등을 종합하여 보면, 위 상병은 이 사건 사고로 말미암아 발병하였다고 충분히 추단이 가능하고, 설령 원고의 요천추부신경병증이 위 상병의 원인 중 하나라고 하더라도 최소한 이 사건 사고가 그로 인한 증상을 자연적 진행경과 이상으로 악화시겼다고 보는 것이 상당하므로 이를 지적하는 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.따라서 피고의 이 사건 처분 중 위 상병에 관한 부분은 위법하다.(4) 이 사건 제4상병 원고의 ○○대학교 주치의가 CRPS 제2형이 의심된다는 소견을 밝히기는 하였으나 이를 확진한 바는 없고, 이 법원 진료기록감정의는 AMA 제5판 기준에 의할 경우 CRPS에 해당하지 않으나 제6판 기준에 의할 경우에는 CRPS 제1형으로 진단가능하다 는 소견을 밝힌 사실은 이미 인정한 바와 같다.살피건대 CRPS는 비교적 최근에 의료계에 알려져 그 발병원인과 기전을 정확하게 알지 못하여 진단과정에서 환자의 주관적인 증상에 많이 의존할 수밖에 없는 질환이다. 따라서 객관적인 요건과 증상을 지나치게 요구할 경우 실존하는 질환을 진단하지 못할 가능성이 있지만 반대로 환자의 주장에만 의존하면 다른 질환을 CRPS로 오진 할 가능성도 매우 높다. 또한 그 증상의 다양성과 모호함으로 인하여 CRPS를 진단하는 기준도 의학발전에 따라 달라져 왔고, 현재는 의학계가 IASP에서 제정한 기준을 통용하고 있다. 그러나 이 또한 절대적인 것은 아니어서 위 기준에 의하더라도 의사마다 동일한 환자에 대한 CRPS 진단 여부가 달라질 수 있으므로 환자의 주관적인 증상과 객관적인 징후를 적절히 안배하여 신중하게 진단할 필요가 있다.돌이켜 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실 및 변론 전체의 취지를 통하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 이 사건 진료기록감정촉탁결과 AMA 제5판 기준에 의한 CRPS의 주요 진단 지표인 피부온도변화, 피부가 마르거나 지나치게 축축함, 피부결 변화, 연부조직 위축, 관절경직과 수동적 운동 감소, 발톱변화, 모발성장변화 등의 징후가 원고에게 나타나지 않고 있는 점, ② 원고는 이 사건 사고 이후 좌측 발 부위에 지속적인 통증과 이상 증상을 호소하고 있어 원고가 치료를 받은 ○○대학교 진료 기록에는 이와 같은 원고의 주관적인 증상이 그대로 기재되어 있는 점, ③ 따라서 위 진료기록을 검토한 이 법원 진료기록감정의는 위 진료기록에 나타난 증상을 AMA 제6 판 기준에 적용하면 신경손상이 없는 제1형 CRPS로 진단이 가능하다고 평가한 것으로 보이는 점, ④ 그러나 원고를 직접 진찰하고 검사한 이 법원의 신체감정의는 원고가 호소하는 증상 증 족부 운동기능 저하, 통증 및 감각 이상은 관찰되나 그 외 혈관운동 이상, 발한 이상, 부종 여부 등은 존재 여부가 불명확하다고 답하였던 점, ⑤ AMA 제6 판 기준에 의할 경우 환자를 평가하는 기간 동안 감각 이상, 혈관운동 이상, 발한이상/ 부종, 운동기능이상/이영양성 변화 중 최소 2개 카테고리에서 적어도 1개 이상의 징후를 보여야 하고, 위 증상과 징후를 더 잘 설명할 수 있는 다른 질환으로 진단할 수 없어야만 CRPS로 진단이 가능한 점, ⑥ 그런데 원고가 나타내는 징후 중 족부 운동기능 저하는 앞서 살핀 바와 같이 혈종 형성 후 발생한 협착으로 인한 후유증이므로 이를 신경계장애인 CRPS의 징후로 삼기에는 부적절하다고 보이는 점, ⑦ 그렇다면 원고는 4개 카테고리 중 감각이상이라는 1개 카테고리에서만 징후를 보이는 결과가 되는 점, 설령 족부 운동기능 저하를 CRPS 징후 중 하나로 보아 2개 카테고리에서 징후를 보인다고 평가하더라도 원고의 증상은 앞서 인정한 바와 같이 좌측 발 심부의 손상으로 인하여 발생한 좌측 족배부 표재 비골 신경통으로 더욱 용이하게 설명이 가능한 점 등을 종합하여 보면, 원고가 나타내고 있는 증상과 징후만으로는 AMA 제6판 기준에 의하더라도 CRPS 진단기준을 충족한다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.라. 소결론따라서 피고의 이 사건 처분 중 이 사건 제3상병에 관한 부분은 위법하므로 취소 되어야 하고, 나머지 상병에 관한 부분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구 중 이 사건 제3상병인 좌측 족배부 표재 비골 신경통에 관한 부분은 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1