요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 7. 13. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2011. 10. 1. 주식회사 ○○○○○○(이하 '소외회사'라 한다)에 입사하여 매장의 개점, 매장 영업 등의 업무를 담당하던 자로, 2011. 11. 27. 점심식사 후 사업장(( 지점이름 1 생략 ))에서 고객들과 상담을 하던 중 갑자기 뒷목과 뒤통수의 통증을 호소하면서 좌측 팔과 다리의 마비증상으로 식은땀을 흘리며 말을 더듬고 정신을 잃어 병원으로 후송되었고, '뇌교출혈, 고혈압'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받아 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2012. 7. 13. 원고에 대하여 고혈압은 기존질환으로 업무와는 무관한 질환이며, 뇌교출혈은 CT상 상병이 확인되며 영업직으로 2달간 근무하며 최근 상점 개점으로 인하여 직무 스트레스를 받은 것으로 판단되나, 상기 질환을 일으킬 만한 정도는 아니며 이는 고혈압에 의한 자연적인 발생으로 사료되어 업무와의 관련성을 인정하기 어렵다는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 소외회사의 ( 지점이름 2 생략 )점 개점 준비(2011. 10.말경)부터 ( 지점이름 3 생략 )점 개점(2011. 11. 24.)까지의 기간 동안 하루 평균 62%가 넘는 초과근로를 하였고, 스키 시즌을 앞 두고 매장 개점을 위한 제품 구매, 분류 및 바코드 작업, 매장 입고를 위한 수량 및 제품 상태 확인, 운송, 상품 진열 등의 업무를 수행하였는바, 이 사건 상병은 누적된 과로와 업무상 스트레스로 인하여 발병한 것이므로, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정하지 아니하는 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 업무내용 등○ 주 6일 근무제(화요일 휴무)로, 근로시간은 1일 8시간(11:00 ~ 20:00, 휴게시간 12:00 ~13:00)이었다.○ 원고는 2011. 10. 1. 스포츠 용품 도소매 및 수리업을 영위하는 소외회사에 입사하여 스키장비의 판매, 세팅, 고객 응대, 물품관리, 진열, 고객 유치 등 매장 관리와 대외 영업, 회사의 영업 매장의 오픈 준비를 위한 상품 구매와 상품 입고, 진열 등 의 업무를 수행하였다.○ 원고는 스키장비 및 관련 의류 등 판매업체인 '○○○○○○'에서 2005.부터 위 사업장이 폐업한 2010.까지 영업직으로 근무하였다.○ 원고는 2011. 10.부터는 통상적인 영업 관리 및 판매 업무 이외에 스키 시즌 을 앞두고 소외회사의 ○○○○ 7개 매장 개점 준비업무를 함께 수행하였다.2) 원고의 건강상태, 수진내역 등○ 원고는 이 사건 상병 진단 당시 만 38세로 신장 177cm, 체중 77kg였고, 1주일에 소주 반 병 정도 음주를 하였으며, 흡연은 하지 않았다.○ 건강보험 수진내역상 원고가 이 사건 상병과 관련하여 진료받은 내역은 확인 되지 않는다.3) 의학적 소견가) 주치의- 최종진단명 : 다리뇌의 출혈, 고혈압- 환자는 상기 병명으로 2011. 11. 27.부터 입원하여 2011. 12. 14. 기관절개술을 받았음. 현재 의식 혼미상태이며 의식 호전 여부는 장기적인 경과 관찰이 필요하며 이에 부정기간 장기 요양 및 치료가 필요한 것으로 사료됨.나) 자문의○ 원처분기관 자문의- 재해경위상 주작업은 스포츠 매장 영업직이고, 근무형태는 주 6일 근무로 증상 발생일 전에 매장 오픈 등으로 과로를 했다고 주장하나, 이를 증명할 만한 객관적 자료는 제출하지 못함.- 근무시간은 8시간이고, 그 외 연장근무나 야간근무 등의 증거가 없으며 업무 형태 변화와 같은 업무상 스트레스의 증거가 없음.- 과거 수진내역상 고혈압에 대한 기록이 없고, 원인질환의 기록도 없었음.○ 본부 자문의- 자문의 1 : 발병 전 객관적으로 명백한 업무상 과로 및 스트레스는 인정되지 않으며, 기존질환으로 미인지 고혈압이 확인되었음. 따라서 청구인의 뇌교출혈이 급격한 업무량의 증가나 작업환경의 변화와 같은 업무상 요인에 의해 초래되었다고 판단할 만한 상당인과관계가 인정되지 않고, 발병 당시 원고에게서 확인되던 미인지 고혈압, 체질적 소인 등과 같은 내재적 소인에 의하여 업무와 상당인과관계 없이 자연발생적으로 뇌교출혈이 초래된 것으로 판단됨.- 자문의 2 : 발병 전 업무량이 일부 증가하였을 것으로 추정되나 뇌교출혈을 유발할 정도의 뚜렷하고 만성적인 과로를 하였다고 인정할 만한 객관적인 근거가 없음. 따라서 원고의 뇌교출혈은 업무와 인과관계를 인정하기 어렵고, 고혈압은 개인질병으로 업무와 인과관계가 없음.다) 감정의- 뇌교출혈의 가장 흔한 원인은 세동맥경화를 일으키는 고혈압이다. 2011. 11. 27. 시행한 원고의 뇌 CT상 등쪽 뇌교에 출혈이 있으며, 뇌교출혈을 일으킬 수 있는 기타 뇌혈관기형 등의 원인은 발견되지 않아 고혈압에 의한 뇌교출혈로 진단하는 것이 타당하다.- 2011. 11. 30 시행한 경흉부심초음파 검사결과상 동심성 좌심실 비대 소견이 있다고 기록되어 있고, 심전도 검사결과에도 재분극 장애를 동반한 좌심실 비대 소견이 기록되어 있다. 좌심실 비대는 심장에 장기적인 과부하가 가해져 근육 조직이 증가되어 나타나는 현상으로 주요 원인 중의 하나가 만성적인 고혈압으로 알려져 있다. 그러므로 원고가 건강검진을 받은 사실이 없어 평소 혈압을 알 수 없는 상태였다 하더라도 위 검사소견을 고려하면 원고에게 미인지 고혈압이 있었다고 판단한 것은 적절하다.- 급격한 스트레스는 교감신경을 매개로 혈관내막 세포의 손상을 유발하여 동맥 확장에 장애가 나타나 고혈압 증세가 발생할 수 있다. 누적된 과로에 의한 만성 스트레스 역시 만성적인 동맥경화를 촉진시키고 부교감 신경계를 억제하여 고혈압을 포함한 심혈관 질환의 발생 위험을 높이는 것으로 알려져 있으므로, 과도한 스트레스 및 누적된 과로를 객관적으로 증명할 수 있다면 이 사건 상병에 일정 부분 기여하였을 가능성을 배제할 수 없지만, 심초음파 및 심전도 검사상 나타난 좌심실 비대 소견을 함께 고려하면 원고에게 만성적인 미인지 고혈압이 있었을 가능성이 높다.- 발병 당시 나이를 기준으로 원고의 뇌혈관질환의 발생 위험률을 계산하였을 때(38세, 남자, 수축기 혈압 138-148(응급실 내원 당시 수축기 혈압 247 측정되었으나 이후 안정된 후의 혈압으로 계산), 고혈압 치료 과거력(-), 당뇨(-), 흡연(-), 과거 심장 질환(-), 심방세동(-), 심전도상 좌심실 비대(+)} 원고의 10년 뇌졸중 발병 위험률은 9.7%로 동년배 평균 5.9%와 비교했을 때 고위험군으로 평가된다.[인정근거] 갑 제2, 3호증, 을 제2 내지 8호증의 각 기재, 이 법원의 주식회사 ○○○○○○에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법상 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상, 질병, 신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 앞서 본 증거 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 연장근무시간 등에 관한 객관적인 자료가 부족하여 원고가 이 사건 상병에 이를 정도의 과중한 업무를 수행하였다고 인정하기 어려운 점, 원고가 2005.부터 같은 업종에 종사하여 이 사건 상병 발생 무렵에는 업무에 어느 정도 익숙한 상태였을 것으로 보이는 점, 이 사건 상병 발생 당시 원고의 혈압이 247/155mmHg로 매우 높고, 이후 임상관찰기록에 의하더라도 상당기간 고혈압이 지속된 점에 비추어 원고가 평소 혈압을 알 수 없는 상태였다는 사정 만으로 기존 고혈압이 없었다고 단정하기 어려운 점, 감정의도 원고의 뇌교출혈은 고혈압에 의한 것인데, 초음파 및 심전도 검사상 나타난 원고의 좌심실 비대 소견을 고려하면 원고에게 만성적인 미인지 고혈압이 있었을 가능성이 높고, 발병 당시 나이를 기준으로 한 뇌혈관질환의 발생 위험률에 비추어 원고는 뇌혈관질환의 발생에 있어 동년배 중 고위험군으로 평가된다는 취지의 소견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 업무상 과로 및 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다거나, 그로 인하여 기존에 원고가 가지고 있던 뇌출혈의 위험인자가 자연적인 경과 이상으로 악화되어 이 사건 상병이 발생하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서, 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정하지 아니한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1