추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누43969,2심【주문】1, 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 9. 20. 원고에게 한 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 업무상 재해 및 요양원고는 2011. 10. 30. 비계파이프 묶음에 오른쪽 옆구리와 왼쪽 다리를 가격당하여 땅으로 추락하는 이 사건 업무상 사고를 당하여 '요추부 염좌', '근막증후군', '양측 골반부위 좌상', '다발성 타박상', '양측 어깨관절 염좌', '경추부 염좌', '좌측 대퇴부 좌상', '흉부 타박상'을 입고 피고로부터 요양급여승인을 받았다.나. 추가상병요양급여신청 및 불승인처분1) 원고는 허리에서 무릎까지의 부위에 극심한 통증을 호소하며 이 사건 업무상 사고로 '복합부위통증증후군 1형 좌측, 다리'(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다)라는 상병이 발병하였다고 주장하면서 2012. 9. 13.경 피고에게 이 사건 추가상병에 대한 요양급여신청을 하였다.그 후 원고는 2013. 3. 6.부터 2013. 3. 12.까지 ○○○○○병원에 입원하여 이 사건 추가상병이라는 진단아래 '척수신경자극기 시험적 거치술', '척수신경자극기 영구자극기설치술'을 시술받는 등의 치료를 받았다.2) 피고는 2012. 9. 20. '진료기록, 적외선 체열검사결과, 영상자료 등을 종합적으로 검토한 결과 복합부위통증증후군 증상인정기준(AMA)에 미달된다'는 내용의 자문의사 회의 자문결과를 근거로 이 사건 추가상병에 대한 요양급여를 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.(이 사건 처분의 취소를 구하는 심사청구에 대한 결정일자: 2013. 1. 29. 이 사건 소송의 제소일자: 2013. 4. 1.)[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1 내지 4호 증, 을 제1 내지 4호 증의 각 기재, 변론전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 업무상 사고와 그로 인한 부상으로 인하여 이 사건 추가상병을 앓게 되었는바, 이 사건 추가상병은 업무상 재해에 해당한다.그러므로 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법에 정해진 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 참조).2) 살피건대, 갑 제2, 3, 4호 증의 각 기재에 의하면 원고가 앞서 인정한 바와 같이 ○○○○○병원에서 이 사건 추가상병이 발병하였다는 진단을 받고 그에 대한 수술치료를 받은 사실을 인정할 수 있다.그러나 위와 같은 진단 및 수술은 이 사건 처분이 있은 때로부터 약 6개월 후에 행해진 일일 뿐만 아니라 이 사건 업무상 사고나 그로 인한 부상과의 관련성에 대한 객관적인 의학적 판단이 개재되어 있지 아니한 것이고, 이 사건 처분 당시의 진료기록 등에 의하면 원고에게 이 사건 추가상병이 발병하였다고 인정하기 어렵다는 피고의 자문의사회의 자문결과가 있는바, 위 인정사실만으로는 원고가 이 사건 업무상 사고 및 이로 인한 부상으로 인하여 이 사건 추가상병을 앓고 있다고 인정하기 어렵다.달리 원고의 주장을 인정할 증거가 없다(원고는 진료기록감정 등의 증거절차를 이행하지 않겠다는 의사를 표시하였다).3. 결론그러므로 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1