요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누45330,2심【주문】1. 피고가 2012, 9.7. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분 경위가. 원고는 2012. 7. 2. 이후 서울 서대문구 ○○○○○○○ 소속 ○○○○사업부문 근로자로서 불법광고물 단속 업무를 수행하였는데, 2012. 8. 11 서울 서대문구 북가좌동 소재 빌라에서 광고물을 수거하고 계단에서 내려오던 중 넘어지며 오른쪽 팔에 충격을 받는 사고(이하 '이 사건 상병')로 '우측 외상성 회전근개파열, 우측 상부 관절와순 파열(이하 '이 사건 상병') 진단을 받았으므로 업무상 재해에 해당한다고 주장하며, 2012. 8. 24. 피고에게 요양급여신청을 하였다,나. 피고는 2012. 9. 7. 이 사간 상병이 퇴행성 병변에 해당한다는 이유를 들어 불승인처분(이하 '이 사건 처분')을 하였고, 원고는 이에 불복하여 심사 및 재심사를 청구하였으나 위 각 청구는 2012. 11. 2. 및 2013. 2. 15. 각 기각되었다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제10호증 내지 제12호증, 을 제2호증, 변론 전제의 취지2. 처분의 적법 여부가. 관련 법리산업재해보상보험법상 '업무상 재해'란 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화전의 상태로 회복하기까지 또는 악화전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다도 보아야 할 것이다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결, 대법원 2000. 6. 9. 선고 2000두1607 판결 등 참조).나. 인정 사실앞서 본 각 증거에 갑 제5호증 내지 제9호증, 을 제1호증 각 기재와 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과를 더하면, 다음 사실이 인정된다.(1) 원고의 주치의인 ○○○○의료원에서는 이 사건 사고 직후 내원한 원고에게 어깨 통증에 관한 진료를 하면서 2012. 8. 22. MRI 촬영을 하고 2012. 9. 5. 관절내시경하 회절근개 봉합술을 시행하였는데, 의 MRI 촬영 견과 극상건의 전상방 부위에 전충 파열이 관찰되고 주변의 퇴행상 변화가 뚜렷하지 않으며 근위 위축과 지방변성이 보이지 않아 급성 파열의 가능성이 높고, 수술 당시 관절경 상으로 급성 파열시 관찰되는 출혈징후가 보였다는 소견을 밝혔다.(2) ○○대학교병원에서는 원고의 2012. 8. 22.자 MRI 촬영 결과 퇴행성 변화와 동반한 회전근개 파열 소견이고, 회전근개 파열단의 출혈 징후로 보아 외상에 의한 기여가 상당 부분 있을 것이라는 소견을 밝혔다.(3) 피고 측 원처분기관 자문의는 원고의 MRI 촬영 결과상으로 우 견관절 회전근개 부분 파열이 관찰되나 외상성인지는 불분명하고 동반단 관절와순 파열 등에 비추어 퇴행성으로 보인다는 소견을 밝혔으나, 피고의 실사기관 자문의는 퇴행성 병변도 관찰되나 당해 부위의 치료 내역이 거의 없고 이 사건 사고 후 급격한 증상 발현으로 수술을 시행한 점 등에 비추어 사고로 인한 손상이 증상 발현의 주 원인으로 보인다는 소견을 밝혔다.(4) 원고의 건강보험 요양급여내역상으로, 2004년 견비동 및 어깨병변으로, 2009. 7. 22. 어깨관절 염좌 및 긴장으로 각 진료받은 내역이 있다.(5) 감정의는, ① 원고의 엑스레이 및 MRI 촬영 결과 우측 견관절 견봉-쇄골관절의 퇴행성 변화가 관찰되어 이 사건 사고 이전부터 파열된 회전근개의 퇴행성 병변이 있었을 가능성이 높으나, 파열 부위 극상건 근육의 퇴행성 지방변성이 관찰되지 않고 관절경 사진상 일부 출혈이 보이는 점에서 외상성과 퇴행성 모두 작용한 것으로 보인다, ② 퇴행성 병변이 없는 건강한 회전근개의 경우 단순히 넘어지거나 부딪혀서 파열되기는 어렵고, 파열의 결과는 기왕의 퇴핼성 변성이 큰 역할을 하고 거기에 외력이 더해진 경우 발생하는데, 이 사건 상병은 퇴행성 변화가 67%, 외상이 33% 상당 기여한 것으로 보인다는 소견을 밝핬다.다. 판단그렇다면, 비록 원고의 이 사건 상병에 기존질환의 퇴행성 변화로 볼 수 있는 면이 없지 않더라도, ① 이 사건 사고 전까지는 원고에게 해당 부위에 관한 별다른 치료 내역이 없었다가 위 사고 후 증상이 급격히 진전되어 회전근개 봉합술 등 수술에까지 이른 점, ② 이 사건 사고 내용은 원고가 계단에서 발을 헛디뎌 오른쪽 팔로 바닥을 짚으며 넘어진 것으로 사고 당시 상당한 충격이 오른쪽 어깨에 전해진 것으로 보이는 점, ③ 원고의 주치의나 피고의 심사기관 자문의 모두 이 사건 상병이 외상성이라는 소견을 밝히고 있고, 감정의 또한 파열 부위의 극상건 근육에 퇴행성 지방변성이 관찰되지 않고, 관절경 사진상으로 일부 출혈이 보이는 점에서 30%를 넘는 회상기여도를 인정하고 있는 점 등을 두루 종합하여 볼 때, 이 사건 사고 충격으로 원고의 기존 질환이 자연적인 진행경과를 넘어서 급격히 악화됨으로써 이 사건 상병에 이르렀다고 봄이 상당하다. 이를 업무상 재해가 아니라고 본 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.3. 결론원고 청구는 이유 있이 이를 인용한다.판사 판사1