최초요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 11. 1. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 이 사건 처분의 경위가. 원고는 2011. 6. 1. 주식회사 ○○에 입사하여 아파트 경비반장으로 근무하다가 2011. 11. 12. 아파트 내에서 주차단속을 하던 중 달려오는 차량을 피하다가 뒤로 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 '우측 주관절 신전건 외측부 파열' (이하 '이 사건 상병'이라고 한다)이라는 진단을 받게 되었다면서 피고에게 2012. 9. 14. 요양승인신청을 하였다.나. 그러나 피고는 2012. 11. 1. 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 원고의 요양신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라고 한다).다. 원고는 이 사건 처분에 대하여 산업재해보상보험심사위원회에 심사청구를 하였으나 2013. 2. 21.경 심사청구가 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 을 제1호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단가. 원고의 주장원고는 2011. 11. 12.경 아파트 내에서 차량 소통정리를 하던 중 차량이 원고쪽으로 달려오는 바람에 넘어져 다치게 된 점, 이후 주차금지구역에 주차한 차량의 이동을 요청하다가 차주가 원고의 멱살을 잡고 오른팔을 수차례 당기는 등 폭행을 가한 점, 그로 인하여 원고는 이 사건 상병을 진단받게 된 점 등에 비추어 보면 이 사건 사고와 이 사건 상병의 발생 사이에는 상당인과관계가 인정됨에도 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 원고의 치료내역가) 원고는 이 사건 사고 이후인 2011. 11. 14. ○○한의원에서 2일 전 싸우고 난 이후 목과 허리 부위에 통증이 나타났다며 2012. 1. 16.까지 침, 부황, 물리치료 등을 받으면서 통원치료를 받았는데, 진료기록에는 2011. 12. 29. 우측 팔꿈치 부위 통증이 시큰거린다고 진술한 것으로 기재되어 있다.나) 원고는 2011. 11. 15. ○○○○○ ○○병원에서 길가다 발을 헛디뎌 넘어졌다며 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애로 진단을 받고 통원치료를 받았다.다). 한편, 원고는 2012. 6. 5. ○○보훈병원에서 2011. 11. 12.경 주차단속 중 실족하면서 충격을 받은 후 우주관절 신전건 외측부 파열이 발생하였다면서 봉합수술을 받게 되었다.2) 의학적 소견가) 원고 주치의 소견(○○보훈병원 의사 소외1)원고는 2011. 11. 12. 주차단속 중 실족하면서 우주관절 통증, 수시 근력 약화 증상이 발생하였다고 하여 2012. 6. 5. 우주관절 신전건 부착부 파열 부위에 대하여 봉합술을 시행하였다.나) 피고 자문의 소견(1) 피고 원처분지사 자문의사회의 심의소견이 사건 사고는 2011. 11. 12. 발생하였고, 한의원 진료기록상 팔꿈치 통증은 12월 말경 호소하여 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.(2) 피고 공단본부 자문의 소견MRI 검사상 우측 주판질 외측부 신전건 기시부의 손상이 인지되나 수상 이후 최초 내원한 한의원 기록상 우측 주관절부 동통에 대한 기록이 없는 것으로 파악되는데, 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 연관성을 인정하기 어렵다.다) 진료기록 감정의 소견(1) 원고는 이 사건 사고 전인 2011. 11. 1. ○○○○○ ○○병원에서 팔꿈치 부분의 염좌로 진료 받은 사실이 있으며 ○○한의원의 진료기록을 참조하면 2012. 11. 12. 사고 당시에는 우측 주관절부 통증을 호소하지 않다가 2012. 12. 29.에서야 처음으로 우측 팔꿈치 통증을 호소한 점 등을 미루어 보아 2011. 11. 12. 사고로 신전근 파열이 발생하였다고 보기는 어려울 것으로 보이며, 수술 직전에 새롭게 다쳤다고 보기에도 무리가 있을 것으로 사료된다.(2) 그보다는 오래 전부터 원고에게 있었던 상완골 외상과염으로 인해 신전근 파열이 발생하였을 것으로 보는 것이 옳을 것으로 사료된다. 원고는 2012. 11. 12. 사고로 인해 외상과염과 동반된 신전근 파열이 악화되었을 가능성을 배제할 수는 없으나, 진료 기록을 참조하면 2011. 11. 12. 사고 이후 1달이 넘도록 우측 팔꿈치 통증을 호소하지 않은바, 그 가능성은 떨어질 것으로 사료된다.[인정근거) 갑 제2호증의 1, 을 제2, 3호증, 을 제4호증의 1 내지 6, 을 제5 내지 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상질병장해 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해의 발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 그 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 대해서는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결, 대법원 2008. 1. 31 2006두8204 판결 등 참조).살피건대, 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 이 사건 사고 후 최초 내원한 ○○한의원에서 진단받을 당시 목과 허리 부위의 통증을 호소하였을 뿐 이 사건 상병을 호소하지는 아니하였고, 그로부터 1개월 보름 정도가 경과한 2011. 12. 29. 이 사건 상병을 비로소 호소하게 된 점, ② 원고는 이 사건 사고의 발생 경위에 대하여도 여러 차례 진술을 번복해 온 점, ③ 피고 자문의시들도 이 사건 사고는 2011. 11. 12. 발생하였고, 한의원 진료기록상 팔꿈치 통증은 12월 말경 호소하여 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 소견을 제시 하고 있는 점, ④ 진료기록 감정의도 원고가 2011. 11. 12. 이 사건 사고로 신전근 파열이 발생하였다고 보기는 어려울 것으로 보이고, 수술 직전에 새롭게 다쳤다고 보기에도 무리가 있을 것으로 사료되는데, 그보다는 오래 전부터 원고에게 있었던 상완골 외상과염으로 인해 신전근 파열이 발생하였을 것으로 보는 것이 옳을 것으로 사료된다는 소견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병은 이 사건 사고가 원인이 되어 새로이 발병한 것이라고 보기 어려우므로, 원고의 위 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1