추가상병불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 6. 4. 원고에게 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분 경위가. 원고는 2011. 1. 24. 이후 ○○중기 화물트럭 등 특수차 운전원으로 근무하다가 2012. 3. 14. 주유 작업 도중 바닥에 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고')로 우측 근위부 상완골 골절 등 부상을 입고 요양승인을 받았고, 2012. 5. 21. 피고에게 '경추염좌 및 우측 견관절 극상건 부분파열'(이하 '이 사건 각 상병')이 기존 승인상병으로 인하여 발병·악화되었다고 주장하며 추가상병신청을 하였다.나. 피고는 2012. 6. 4. 경추염좌가 이 사건 사고로 발병하였다고 볼 증거가 없고, 우측 견관절 극상건 부분파열은 퇴행성 변화라는 이유를 들어 불승인처분을 하였고, 원고는 이에 불복하여 심사청구를 거처 재심사를 청구하였으나 2013. 1. 17. 산업재해보상보험재심사위원회로부터 기각재결을 받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4호증, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 사고 당시 우측 팔과 어깨 외에 목에도 충격이 있었으나 초진 당시 자각하지 못하고 2개월 상당 지나 통증이 심해지면서 진단을 받은 것이고, 우측 견관절 극상 건 부분파열에 관한 퇴행성 변화가 위 사고로 자연적인 진행속도를 초과하여 급격하게 진행된 것이므로, 피고가 이 사건 각 상병에 관한 추가상병승인을 거부한 것은 위법하다.나. 판단(1) 관련 법리산업재해보상보험법상 추가상병은 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우여야 요양대상이 될 수 있고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결, 대법원 2008. 1. 31, 선고 2006두8204 판결 등 참조).(2) 인정사실앞서 본 각 증거에 갑 제5호증 내지 제11호증, 갑 제14호증 내지 제16호증, 을호증 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과를 더하면, 다음 사실이 인정된다.(가) 원고의 건강보험 요양급여내역상 2010. 9. 15.부터 2012. 1. 21.까지 사이에 어깨 관절의 염좌 및 긴장, 어깨 부분 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 어깨의 유착성 피막염, 어깨의 충격증후군 등으로, 2012. 1. 18.부터 1. 19.까지 사이에 목 부분의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장으로 각 진료받은 내역이 확인된다.(나) 원고가 이 사건 사고 직후 ○○○병원에 내원하여 치료받는 동안 경추염좌에 대한 소견이나 치료 내역은 없고, 원고의 주치의인 의료법인 ○○의료재단 ○○○병원에서는 이 사건 각 상병 진단이 외상에 의한 것이라고 판단하면서, 2010. 12. 22. MRI 촬영결과와 2012. 5. 16. 촬영결과를 비교하면 극상건 부분파열 부위의 두께가 1.0mm~1.5mm에서 2.5mm~3.1mm로 증가하여 사고로 증상이 악화된 것으로 보인다는 소견을 밝혔다.(다) 피고 측 원처분기관 자문의나 심사기관 자문의는 경추염좌에 대한 초진 소견이나 진료기록이 없고, 우측 견관절 극상건 부분파열은 퇴행성이거나 파열 자체가 불명확하다고 판정 하였다.(라) 감정의는, ① 경추염좌는 대부분 외상으로 발생하나 약 2주 정도의 물리치료 및 약물치료로 호전된다, ② 어깨 관절 극상건 파열은 힘줄의 퇴행성 변성이 선행된 상태에서 지속적인 자극 또는 스트레스에 의하여 발생하는 것이고, 원고의 경우 이 사건 사고 2년 전 극상건 부분파열 진단을 받았으므로 이후 자연적인 퇴행성 변화가 진행하여 파열의 정도가 진행될 수 있어 위 사고 기여도는 20% 정도로 보인다, ③ 원고의 골절 부위가 우측 견관절 부위이고 그에 관한 수술 후에는 견관절 운동제한 가능성이 있으므로, 원고의 통증이나 운동제한은 극상건 부분파열이 주된 원인이 아니라 우측 상완골 골절 자체가 원인일 가능성이 높다는 소견을 밝혔다.(3) 결론그렇다면, 이 사건 사고가 원고의 증상에 기여하였을 가능성을 전적으로 배제할 수는 없더라도, 이 사건 각 상병 중 경추염좌에 대하여는 위 사고 이전 이미 진료내역이 존재하고 있는 반면, 사고 직후에는 아무런 진단 및 치료 내역도 확인되지 않는 점, 우측 견관절 극상건 부분파열에 대하여는 감정의를 비롯한 다수의 의학적 소견이 퇴행성 질환으로서 사고 기여도를 산출하더라도 20% 정도에 불과하다는 것인 점 등에 비추어, 위 각 상병이 이 사건 사고로 발병하였다거나 그로 인하여 자연경과적 진행속도를 초과하여 급격히 악화된 것이라고 추단하기는 어렵고, 달리 그와 같이 볼 만한 증거가 없다. 같은 논지의 피고 처분에는 아무런 위법이 없다.3. 결론원고 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1