요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누61158,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 11. 2. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 건설일용직 근로자로서, 2011. 3. 11. ㈜○○이 시공하는 공사현장에서 망치질을 하다가 다쳐 우측 손목 관절 염좌'를 진단받고, 2011. 6. 13. 피고로부터 산재 요양을 승인받아, 2011. 8. 31.까지 요양을 하였다.나. 원고는 2011. 12. 26. ㈜○○전기에 채용되어 ○○건설(주)이 원수급인으로서 시공하는 '동자동이하 생략'공사현장에서 2012. 1. 4.까지 전기배선 업무를 수행하였다.다. 원고는 2012. 1. 6. ○○병원에서 오른손 부위에 자기공명영상(MRI)을 촬영하여 '우 수근관절의 주상골 골절 및 삼각섬유연골 복합체손상'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받았다.라. 원고는, 2011. 3. 11. 발생한 재해로 이 사건 상병이 발병하였다고 주장하면서, 2012. 3. 21. 피고에게 추가상병 및 재요양 신청을 하였다. 이에 대하여 피고는, 20113. 11. 재해 직후 골절 진단이 없었으므로 이 사건 상병이 2011. 3. 11. 재해로 발병한 것으로 볼 수 없다며, 2012. 4. 4. 불승인 처분을 하였다.마. 그 후 원고는, 2012. 1. 4. 15:00경 전선을 잡아당기는 작업을 하다가 손목이 꺾였고 전선연락선(요비싱)이 끊어져 넘어지면서 바닥에 손을 짚다가 손목이 다시 꺾여 이 사건 상병이 발생하였다고 주장하면서, 2012. 10. 8. 피고에게 요양급여를 청구하였다. 이에 대하여 피고는, 2012. 1. 4. 재해가 발생하였는지 자체가 불분명하고 이 사건 상병은 오래 전에 발생한 진구성 손상이므로 이 사건 상병과 업무 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다며, 2012. 11. 2. 요양불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정 근거] 갑 제1, 2, 6호증, 을 제1호증, 제6호증의 5의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2012. 1. 4. 15:00경 작업 중 전선연락선(요비싱)을 잡아당기다가 손목이 꺾였고 연락선이 끊어져 넘어지면서 바닥에 손을 싶다가 손목이 다시 꺾이는 재해가 발생하였고, 2012. 1. 9. ○○병원 주치의는 이 사건 상병을 급성으로 판정한 바 있으므로, 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다.나. 관계법령 : 별지와 같다.다. 판단(1) 산업재해보상보험법에 정해진 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 업무와 재해 사이의 인과관계에 대하여는 이를 주장하는 쪽에서 증명하여야 한다.(2) 갑 제5호증의 1, 제9 내지 15호증 여 제1 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 2014. 1. 4. 15:00경 작업 중 원고의 재해를 목격한 동료 근로자가 없으며, 원고는 재해 발생 즉시 또는 같은 날 17:00경 작업을 종료하고서도 감독자나 동료 근로자에게 재해 사실을 말하거나 통증을 호소하지 않았던 점, ② 원고는 2014. 1. 4. 17:00경 작업을 종료한 후, 같은 날 18:30경 자택 인근에 있는 인천 ○○○ 체육센터에 가서 헬스 1개월 이용권을 결재한 점, ③ 원고는 2014. 1. 6. ○○병원에서 이 사건 상병의 발병 경위로 '작년에 망치질하다가 다쳤다'고 진술하였던 점, ④ 2012. 1. 31. 촬영한 우측 손목 부위 컴퓨터단층영상(CT)에서 우측 수근관절 주상골 골절 부위에서 명확한 골절부 양면의 골경화 소견이 확인되어, 위 골절은 촬영시로부터 최소 3개월 이상 경과된 진구성 골절로 추단되는 점, ⑤ 2012. 1. 6. 촬영한 우측 손목 부위 자기공명영상에서 경미한 삼각섬유연골복합체 손상이 확인되나 급성 파열을 의심할 만한 부종이나 출혈 소견은 관찰되지 않으며, 이것이 급성 외상성 파열인지 아니면 진구성 퇴행성 파열인지를 정확히 판정하려면 수상 후 적어도 1개월 이내에 관절경 수술을 하면서 파열 부위를 촬영해 놓은 사진이 있어야 하는데, 원고는 2012. 1. 6. 이후로 주상골 골절 불유합에 관해서만 수술 등의 치료를 받았을 뿐 삼각섬유연골복합체 손상과 관련해서는 관절경 수술 등의 치료를 받지 않아, 삼각 섬유연골복합체 손상이 급성 외상성 파열인지를 정확히 판정하는 것이 불가능한 점, ⑥ 원고는 2011. 3. 11. 재해 발생 후 2011. 8. 31.까지 인천 ○○병원에서 치료를 받았는데, 2011. 6.경부터 우측 손목의 관절운동에 이상이 없고 특이 증상이 없었으며 2011. 8.경 촬영한 방사선사진에서도 특이 소견이 없어 의사가 완치 판정을 하였던 점등을 종합하면, 2012. 1. 4. 원고가 주장하는 것과 같은 재해가 발병하였다고 인정하기 어렵고, 이 사건 상병은 2011. 3. 11. 재해로 인한 부상이 2011. 8.경 완치된 후 2011. 가을 무렵에 발생한 것이라고 추단할 수 있을 뿐이다.(3) 따라서 이 사건 상병과 업무 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 청구는 이유 없어 기각하고, 소송비용은 패소자인 원고가 전부 부담하게 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1