요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누74079,2심-대법원,2015두44219,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 9. 4. 원고에게 한 요양급여신청 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2011. 3. 20. '○○○○'라는 유흥주점에 취업하여 야간에 홀 서빙, 청소, 주방일 등을 수행하였다. 원고는 2012. 3. 26. 18:00경 출근하여 21:00경까지 자고 일어나 일하다가 21:52경 주방에서 "억" 소리를 내며 쓰러졌고, 병원으로 후송되어 '사지마비, 무산소성 뇌손상, 상세불명의 심장정지'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받았다.나. 원고는 2012. 5. 24. 피고에게 이 사건 상병에 관하여 요양급여를 신청하였다. 피고는 2012. 9. 4. 원고에게 '의학적으로 업무내용상 상병을 유발하였음을 인정할 만한 과중한 신체적 부담을 받은 사실이 확인되지 않고, 발병의 원인 또한 명확하지 않은 상태로 신청 상병은 모두 개인질환으로 판단된다'는 이유로 요양신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2호증의 각 기재2. 원고의 주장 요지원고는 2011. 3. 20. 입사하여 야간(근무시간 18:00부터 익일 새벽 03:00까지)에 근무하였고, 2012. 1.경부터는 출퇴근이 힘들어 주점 대기실에서 숙식하며 근무하였다.이 사건 주점은 지하에 위치하여 대기실이 혼탁하고 협소하다. 원고는 홀 서빙, 청소, 주방일 등을 수행하며 일하던 중 2012. 3. 26. 21:52경 갑자기 의식을 잃고 쓰러졌다.원고는 야간에만 9시간을 근무해야 하고 업무특성상 주점의 영업방침 및 주점 손님들의 요청에 따라 하는 수 없이 술을 마시는 등 만성피로에 시달렸다. 휴무도 월 2회로 단축되어 업무가 과중하였다. 이처럼 원고의 야간업무 자체가 유해요인이고, 환경이 열악하며, 휴무일 감소로 인한 업무과중, 매일 술을 강요받아 마셔야 하는 스트레스 등으로 이 사건 상병이 발병하였다.3. 처분의 적법 여부가. 관계법령별지 기재와 같다.나. 인정사실앞서 든 증거에 갑 3 내지 21호증, 을 1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장, ○○○○협회에 대한 각 진료기록감정 촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 아래와 같은 사실과 의학적 소견을 인정할 수 있다.1) 원고의 근무내역 등- 담당업무 및 근무시간 : 홀 서빙, 설거지, 바닥청소, 마른안주 준비- 근무시간 : 2011. 3. 20. 입사하여 저녁 6시부터 익일 3시까지(9시간) 야간에만 근무, 휴무일은 월 4회 일요일이었다가 2012. 2부터 2주에 한 번 휴무(월 2회)- 사건 전날과 당일 작업내용 2012. 3. 25.은 휴무일로 집으로 귀가하여 휴식, 사고 당일 18시경 출근하였으나 21시까지 자고 일어나서 일하던 중 21:52경 주방에서 쓰러짐.2) 과거 병력 및 생활습관- 과거 병력 : 2009. 7. 19. 교통사고(2009. 7. 21. 초음파 검사결과상 만성 간질환 및 비장비대 소견) 확인되며, 건강보험요양급여내역에 신청 상병과 특이사항 없음- 생활습관 : 의무기록상 신장 174m, 체중 55kg, 음주량은 월 30회 소주 1병, 담배 하루 1갑(흡연기간 : 8년), 수면장애 해소 위해 음주함.- 가족력 : 부친이 당뇨, 고혈압 확인됨.3) 의학적 소견○ 주치의 소견(○○대학교의과대학 부속병원): 뇌 자기공명영상 소견에서 이상 소견 관찰되지 않으나, 심장정지 이후 무산소성 뇌손상의 양상이 관찰되고 있음. 사지마비, 보행장애, 인지장애를 포함한 정신기능장애 등의 소견이 관찰됨. 업무상 과로 및 스트레스 등으로 상병이 발현되었을 가능성 있음.○ 피고 측 자문의 소견: 과로 및 스트레스 여부를 볼 때, 단순 업무이고, 발병일 전에 업무량의 증가나 업무내용의 변화가 없었음. 특이할 만한 과로 등이 있었다고 보기 어렵고, 원인이 확실하지 않은 상태인바, 상병명은 업무 기인성이 있다고 보기 어려움.○ 감정의 소견1. ○○의료원심혈관센터 소외1- 원고의 상태 : MRI상 이상소견 없으며, 심장정지 후 무산소성 뇌손상의 양상이 보임.- '상세불명의 심장정지' 발병원인 : 가장 흔하게는 심근경색증으로 인한 부정맥이나, 심실세동 등의 부정맥성 질환의 가능성이 가장 높다.- 치료 종결 여부 : 현재 급성 질환상태는 지난 것으로 보이나, 향후 재활치료가 필요한 상태로 보임.2. ○○○○협회 감정의- 원고의 상병은 청장년 급사 증후군으로 판정할 수 있다. 급성 심장사는 증상이 나타난지 1시간 이내에 예기치 않은 사망이 발생하는 경우로 정의된다. 특히 청장년의 나이에 발생한 급성심장사 중 원인불명의 경우를 청장년급사증후군으로 정의한다.- 상세불명의 심장정지의 원인 : 돌연사의 흔한 원인질환은 심근경색증(전체 돌연사 원인의 80%로 추정됨)이고, 이후 대동맥 파열증, 뇌출혈, 심실성 부정맥, 심부전증 등이 있다. 원고의 경우 대동맥 파열증, 뇌출혈, 심부전증은 아니었을 것으로 판단되고, 심근경색증의 경우 가능성이 적지만 완전히 배제할 수는 없다.- 일반적으로 업무상 과로나 스트레스가 상세불명의 심장정지 등 이 사건 상병을 발병하게 한다는 의학적 보고가 있는지, 있다면 어느 정도의 업무상 과로나 스트레스가 상세불명의 심장정지를 발병하게 하는지 계량화된 보고가 있는지 : 야간 근무가 생체리듬이나 심혈관계에 미치는 영향은 개개인마다 크게 달라 일률적으로 정의할 수 없다. 마찬가지로 업무상 스트레스가 개개인에 미치는 영향이 다르기 때문에 계량화할 수 없다.- 지하에 위치한 유흥주점에서 근무한 것이 원고의 상세불명의 심장정지를 유발하였다는 주장은 타당한지 : 원고가 지하에 근무하지만 지상과 연결되어 있고, 지하 근무가 수 시간으로 사이사이 지상으로 나올 수 있으므로 지하 근무환경이 심장정지를 유발할 정도의 스트레스는 아닐 것으로 판단한다.- 흡연과 음주의 원인 : 매일 소주 1병의 음주와 8년간 하루 1갑의 담배는 과량으로 심장질환 발생의 위험인자가 될 수 있다.- 검사상 발병원인 : 심장정지의 명확한 원인질환은 검사에서 확인되지 않았다.- 종합 소견 : 심장정지의 명확한 요인이 확인되지 않았기 때문에 단언할 수는 없다. 그러나 심혈관 질환의 위험요인의 계량화로 볼 때 원고의 스트레스 정도보다는 음주흡연의 노출 정도가 더 크다고 판단한다.다. 판단1) 산업재해보상보험법 소정의 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 한다. 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하며, 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 한다. 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 자연 과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이다. 다만 이러한 정도에 이르지 못한채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐만 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).2) 위 인정사실과 의학적 소견을 알 수 있는 여러 사정들, 즉 원고가 이 사건 업소에서 근무한 기간과 구체적인 업무내역, 야간 근무시간과 휴무일 횟수, 특히 이 사건 발생 전날 휴무한 점, 여기에 원고의 음주, 흡연력, 그리고 심근경색증의 가능성 외에는 다른 발병원인은 상정하기 어렵고, 심장정지의 주요 원인으로는 음주흡연의 노출정도가 더 크다는 감정의 소견 등을 종합해 보면, 원고에게 이 사건 업소에서의 야간근무 등으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 추단하기 어렵다. 따라서 이와 같은 취지에서 나은 피고의 이 사건 처분에는 아무런 잘못이 없다.4. 결론결국 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1