추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누68593,2심-대법원,2015두42411,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 4. 5. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2009. 7. 21. ○○○○○○○㈜에 고용되어 시외버스 운전기사로 근무한 근로자로서, 2011. 11. 22. 22:05경 강릉 시외버스터미널 승차장에서 승객을 태우던 중 ○○○○○○㈜ 소속 근로자로서 술에 취해 있던 소외1로부터 폭행을 당하여(이하 '이사건 재해'라 한다) '요추염좌' 진단을 받고 2012. 3. 초경 피고로부터 산재요양 승인을 받았다.나. 원고는 2012. 3. 27. 피고에게 '제4-5요추-제1천추간 추간판탈출증, 신경근증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 관한 추가상병 요양급여를 청구하였으나, 피고는 2012. 4. 5. 해당 부위에 퇴행성 변화가 있고 과거에 치료받은 적이 있으므로 이 사건 상병은 이 사건 재해로 인한 것이 아니라 기왕증으로 보인다며 불승인 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정 근거] 갑 제1, 2호증, 을 제5호증의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 과거 허리 부위에 부상을 당하여 치료받은 적이 있으나, 이 사건 재해 전 수년간은 별다른 증상 없다가 이 사건 재해로 허리 부위의 증상이 자연적 경과 이상으로 급격히 악화된 것이므로, 업무와 상당인과관계가 있다고 보아야 한다.나. 관계법령■ 산업재해보상보험법제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상질병장해 또는 사망을 말한다.[···]제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우다. 의학적 소견(1) 법원 감정의(○○○대학교 ○○병원장)㈎ 2011. 11. 29. 촬영한 원고의 요추부 자기공명영상(MRI)에서 제4-5요추간 중등도의 퇴행성 병변과 추간판탈출증, 제5요추-제1천추간 유합술 후 상태가 확인된다.㈏ 원고가 2009. 1.경부터 신경뿌리병증을 동반한 허리통증 등으로 치료받은 내역을 고려하면, 원고의 제4-5요추간 추간판탈출증은 기본적으로 퇴행성 기왕증이라고 봄이 타당하며, 이 사건 재해와의 인과관계는 명확하게 확인되지 않는다. 만약 이 사건 재해 후 기왕증이 악화되었다면, 퇴행성 병변이 있는 제4-5요추간 추간판이 급성 탈출한 것으로 볼 수 있을 것인데, 다만 그런 경우에도 최종 상태에 대한 재해의 기여도는 25% 미만이라고 추정할 수 있다.(2) 법원 감정의(○○○○협회)㈎ 2011. 11. 29. 촬영한 원고의 요추부 자기공명영상에서 제4-5요추간 중증도의 퇴행성 변화 동반된 협착증 소견, 추간판의 좌측에서 돌출에 의한 신경근 압박, 추간판의 중심부에서 팽윤이 관찰되며, 부종, 출혈, 멍과 같은 급성 소견은 확인되지 않는다.(나) 제5요추-제1천추간은 이 사건 재해가 발생하기 전에 유합술을 받은 상태이어서 2011. 11. 29. 촬영한 자기공명영상만으로는 퇴행성 병변의 진행정도를 판단할 수 없다.㈐ 원고가 진술한 이 사건 재해의 내용, 즉 타인이 손으로 원고의 목을 잡아 조이고 쓰레기통으로 머리를 1회 내려치고 주먹으로 턱을 1회 때린 것으로는 원고의 두 부위의 추간판 탈출증의 발병 또는 악화에 영향을 미쳤다고 보기 어렵다.[인정 근거] 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장, ○○○○협회에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과라. 판단(1) 산업재해보상보험법 제49조 제1호 소정의 추가상병이란 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우를 말하므로, 업무상 재해와 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이는 주장하는 측에서 입증 하여야 한다.(2) 위 의학적 소견에다가 을 제4, 5, 8, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 2001. 6.경부터 요추부 통증및 제4-5요추 제1천추간 퇴행성 병변으로 의료기관에서 진료를 받기 시작하였고, 2006 년경에는 제5요추-제1천추간 유합술을 시술받았으며, 그 후로도 허리 부위 통증으로 이따금씩 진료를 받아왔던 점, ② 이 사건 재해 직후 촬영한 원고의 요추부 자기공명 영상에서 제4-5요추간 중등도의 퇴행성병변 및 추간판탈출, 제5요추 제1천추간 유합술 후 상태만이 관찰될 뿐, 부종, 출혈, 멍과 같은 급성 병변은 관찰되지 않는 점, ③ 원고는 이 사건 재해 직후에는 재해의 내용을 가해자 소외1가 손으로 원고의 목을 잡아 조이고 쓰레기통으로 머리를 1회 내려치고 주먹으로 턱을 1회 때렸다는 정도로만 진술하였던 것으로 보이는데, 이 사건 소장에서 소외1가 원고의 머리, 목, 허리 등을 가격하였다' 라고 주장하고, 이 사건 2013. 7. 16.자 진료기록감정신청서에서는 이를 보다 구체화하여 소외1가 바닥에 쓰러져 누워 있는 원고의 등과 허리 부위를 강하게 걷어 차고 짓밟았다' 라는 취지로 주장하고 있어, 이 사건 재해의 내용에 관한 원고의 뒤늦은 주장은 믿기 어렵고, 당초 진술한 이 사건 재해의 내용으로는 기왕증인 이 사건 상병을 악화시킬 수 있다고 보기 어려운 점, ④ 원고는 이 사건 재해 직후인 2011. 11. 29. 요추부 자기공명영상을 촬영하여 주치의로부터 '급성 병변이 확인되지 않는다는 판독 소견을 받아 자신의 허리 부위 증상 및 진단명을 잘 알고 있는 상태에서, 2012. 1. 6.경 피고에게 단순히 요추 염좌'에 관해서만 최초요양을 신청하였던 점을 종합하 면, 이 사건 상병이 이 사건 재해로 유발되었거나 자연적 경과 이상으로 급격히 악화되었다고는 보기 어렵다.3. 결론원고의 청구는 이유 없어 기각하고, 소송비용은 패소자인 원고가 전부 부담하게 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1