유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누60544,2심-대법원,2015두39071,3심【주문】1. 피고가 2013. 2. 20. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 처인 소외1(1978. 5. 5.생)는 2010. 11. 17. 회사 내 작업장에서 현미경을 사용하여 비트(PCB 전자부품)를 작업하던 중 비트가 손가락에 박히는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였는데, 위 사고와 관련하여 '우측 제3 · 5수지 이물 및 열상, 우측 제3수지 원위지관절 굴곡구축'에 대하여는 요양승인을 받았으나, 우측 수부 복합부위통증증후군 1형'에 대하여는 요양승인을 받지 못하였다.나. 소외1는 2011. 2. 14.부터 2012. 5.경까지 ○○대학교병원에서 복합부위통증증후군(Complex Regional Pain Syndrome, 이하 'CRPS'라 한다) 1형으로 치료를 받았고, 2012. 6. 4.부터 ○○○대학교 ○○○○병원(마취통증의학과)에서 CRPS 1형 등으로 입원치료를 받다가 2012. 6. 22. 옥시코돈, 졸피뎀, 노르트립틸린, 들록세틴, 알프라졸람 등 마약성 진통제와 항우울제를 포함한 경구약제 7일분을 처방받고 퇴원하였다.다. 소외1는 2012. 6. 29. 주소지에서 상세불명의 쇼크로 사망하였다. 망 소외1(이하 '망인'이라 한다)에 대한 부검감정서에 의하면 망인의 사인은 약물(옥시코돈, 졸피뎀, 노르트립틸린, 둘록세틴, 알프라졸람 등) 중독이다.라. 원고는 피고에게 '이 사건 사고로 인하여 망인에게 CRPS가 발생하였다. 망인은 CRPS로 인한 통증을 조절하기 위해 복용한 마약성 진통제의 부작용으로 사망하였다' 라고 주장하면서 유족급여 및 장의비 지급 청구를 하였으나, 피고는 2013. 2. 20. 원고에 대하여 '망인의 사망은 약물 중독에 의한 것으로서 산재승인상병의 치료와는 관련이 없다고 판단되고, 산재승인상병과 관련된 사인이 확인되지 않으므로, 산재승인상병과 사망과의 인과관계는 인정되지 않는다라는 이유로 유족급여 및 장의비 부지급처분 (이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5, 6, 8, 9호증, 을 제1, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인의 CRPS는 이 사건 사고로 인하여 발생하였다고 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 진단기준CRPS는 반사성교감신경위축증(reflex sympathetic dystrophy, RSD) 또는 작열통(causalgia) 등으로 불리던 통증 질환이다. 국제통증학(The International Association for the study of Pain)는 1993년 미국 플로리다의 올랜도에서 위와 같이 여러 가지로 불리던 질병을 CRPS로 개명하면서 진단 기준을 만들었으나, 위 기준이 너무 모호하여 CRPS로 과잉진단될 소지가 있는 등 논란이 있어 2003년경 헝가리의 부다페스트에서 수정된 기준(이하 부다페스트 기준이라 한다)이 제시되었는데, 그 내용은 아래와 같다.시작이 불명확한 통증이 지속된다.다음의 네가지 범주 중 세 가지에서 최소한 한 가지 이상의 증상을 호소한다.- 감각 : 감각 과민 또는 무해자극통증- 혈관운동 : 비대칭 체온, 피부색 변화 또는 비대칭 피부색- 땀 분비 또는 부증 부종, 땀 분비 변화 또는 비대칭 땀 분비- 운동장애 또는 영양변화 : 운동범위 감소, 운동이상(쇠약, 떨림 또는 근긴장 이상) 또는 영양변화(머리카락, 손톱 또는 피부)다음의 두 가지 이상의 범주에서 최소한 한가지 이상의 징후가 있다.- 감각 : 찌르는 자극에 대한 감각과민 또는 가벼운 접촉, 심부신체압박 또는 관절운동에 대한 무해 자극-통증- 혈관운동 : 비대칭 체온, 피부색 변화 또는 비대칭 피부색- 땀 분비 또는 부종 : 부종, 땀 분비 변화 또는 비대칭 땀 분비- 운동장장애 또는 영양변화 : 운동범위 감소, 운동이상(쇠약, 떨림 또는 근긴장 이상) 또는 영양변화(머리카락, 손톱 또는 피부)현재 환자의 징후 또는 증상을 더 잘 설명할 수 있는 다른 진단이 없다.그 밖에 CRPS의 진단기준으로는 미국의사협회(American Medical Association)의 장애판정을 위한 진단기준인 AMA 5판과 6판이 있는데, AMA 5판의 진단기준은 피고가 사용하고 있는 것으로서 그 내용은 아래와 같다. AMA 6판의 진단기준은 부다페스트 기준을 수정한 것이다.[국소 임상증상]▶ 혈관변화- 피부색 : 얼룩얼룩해진다. 창백해진다- 피부온도 : 차다- 부종 : 있다▶ 발한변화- 피부가 건조해지거나 또는 촉촉해진다▶ 영양변화- 피부결 : 부드럽고 탄력이 떨어진다- 연부조식 위축 : 특히 손, 발끝- 관절강직 또는 운동범위 감소- 손, 발톱 변화 : 홈이 나며 구부러지고 부리 같은 변화- 털 성장 변화 : 빠지고, 가늘고 길어진다[방사선 소견]- 단순 방사선 검사 : 골의 이영양성 변화, 골다공증 소견- 골주사 검사 : 복합부위통증증후군에 대한 합당한 소견위 11 개 기준 중 8개 이상을 충족하는 경우 CRPS의 가능성이 있음2) 피고는 망인의 '우측 수부 복합부위통증증후군 1형'에 대하여, 2011. 7. 28.자 자문의사회의에서 망인이 AMA 5판이 제시하는 11개의 기준 중 3개 항목의 증상만 보이는 등 진단기준에 미달하여 CRPS가 인정되지 않는다는 소견을 밝혔다는 등의 이유로 요양불승인을 하였다.3) 의학적 소견가) 부검감정서(국립과학수사 연구원)○ 혈액 및 위 내용물에서 옥시코돈, 졸피뎀, 노르트립틸린, 알프라졸람 및 둘록세틴이 검출됨. 혈액에서 옥시코돈의 함량은 0.52mg/L, 졸피뎀의 함량은 0.24mg/L, 노르트립틸린의 함량은 0.87mg/L. 알프라졸람의 함량은 0.02mg/L, 둘록세틴의 함량은 0.56mg/L임○ 옥시코돈은 마약성 진통제로서 혈중 치료농도는 0.02~0.05mg/L 범위이고, 독성농도는 0.2mg/L, 치사농도는 0.6mg/L로 보고되어 있음. 졸피뎀은 불면증에 사용되는 신경안정제로서 치료농도범위는 0.08~0.15mg/L이고, 혈청 중 농도 0.5mg/L 이상에서 독성작용을 나타내며, 치사농도는 2-4mg/L로 보고되어 있음. 노르트립틸린은 우울증 치료제로서 150mg 및 250mg을 장기복용한 환자에서 정상상태 혈중농도는 0.171mg/L,0.375mg/L이었음. 알프라졸람은 신경안정제로서 1일 1.5~6.Ong을 경구투여한 환자에서 정상상태의 혈청농도는 0.025~0.055mg/L이고, 1일 9mg을 투여한 경우 혈청농도는 0.102mg/L로 보고되어 있음. 둘록세틴은 우울증에 사용되는 세로토닌, 노르에피네트린 재흡수 억제제로서, 성인에게 20mg을 경구투여시 최고 혈장농도는 0.014mg/L이고, 성인 여성에게 40mg 경구투여시 4시간 후 최고 혈장농도는 0.05mg/L로 측정되었음. 둘록세틴 1,000mg 복용으로 사망한 경우가 보고되어 있음○ 망인의 경우, 혈액 및 위 내용물에서 옥시코돈을 비롯한 다양한 약물이 검출되었고, 그 중 옥시코돈은 치사농도에 가까운 수치이며, 졸피뎀과 노르트립틸린, 둘록세틴 등이 모두 일반적인 치료농도 범위를 상회하는바, 상기 약물이 과다 병행 복용되어 상습적으로 호흡 억제 및 중추신경 억제 등의 독성을 심화시켜 사망에 이르렀을 것으로 생각됨.나) 피고 소속 자문의관련 자료를 종합적으로 검토할 때, 부검소견과 같이 망인은 약물중독에 의한 사망으로 산재승인상병 치료와는 관련이 없다고 판단되고, 산재승인상병과 관련된 특이질병의 치료와 관련된 사인이 확인되지 않아 산재승인상병과 사망과의 의학적 인과 관계는 없는 것으로 봄.다) ○○대학교병원의 2012. 2. 22.자 의사소견서망인은 2010. 11. 작업 중 발생한 사고 이후 지속되는 통증과 우측 3번째 손가락의 관절 구축을 주소로 본원 통증치료실에서 CRPS 1형 의심하에 치료받는 분임. 현재 망인의 통증은 우측 손과 우측 팔 전체로까지 확대된 상태이며, 통증으로 인해 우측 손으로 물건을 잡는 등의 작업이 불가능한 상태이고, 우측 손이나 팔을 이용한 운동과 작업 후 수일간 통증이 심해지는 양상을 보여 우측 손 및 우측 팔을 이용한 작업이나 운동이 불가능한 상태임.라) 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(감정의 마취통증의학과 소외2)○ 망인은 2010. 11. 17. 작업 중 비트가 손가락에 박히는 재해를 입은 후 이상감각과 통증이 시작되어 2010. 12. 이물 제거수술을 받았으며, 2011. 2.부터 ○○대학교병원에서 수차례 성상신경절 차단술을 시행받고 진통소염제를 투약받았으나 증상이 지속되어 2011. 6.부터 통증 유발점 주사를 추가로 받고 팔 정맥 마취도 받았음. 2011. 7.에는 케타민 지속 주입 요법도 시행받았으나 증상이 호전되지 않았고, 교감신경절 차단술과 상완신경총 차단술, 말초신경 차단술을 시행받고 단기적, 부분적인 호전 양상을 보였음. 2011. 9.부터 복약이 힘들어 거부하자 2011. 11.부터 증상이 악화되었음. 케타민 주입 요법을 지속하였으나 부종, 위축, 이질통, 과통각 등을 호소하였음. 2012. 2.부터 불면증과 우울 증상을 함께 보여 수면제와 항우울제가 추가 처방됨. 2012. 6. ○○○대학교 ○○○○병원에 입원하여 경막외 지속 진통요법, 교감신경 절제술, 케타민 주입 요법을 시행받고 통증이 호전된 상태로 마약성 진통제와 항우울제를 포함한 경구약제 7일분을 처방받아 퇴원하였음.○ 망인은 CRPS로 치료받을 당시 자각증상으로 손가락이 저리고 쑤시는 통증, 이질통, 과통각 반응이 있었고, 타각 증상으로 이질통, 과통각, 부종, 위축 소견이 있었음.○ 망인이 호소했던 증상을 신뢰한다면 부다페스트 기준에 근거하여 보았을 때 CRPS 진단은 적절함.○ 망인의 경우 비트가 손가락에 박히는 사고가 CRPS의 발병원인이 된 것으로 보임○ 국내에서는 CRPS의 진단기준으로 부다페스트 기준을 주로 사용하고 있음. AMA 5판은 의학적 근거가 불충분하기 때문에 CRPS의 진단기준으로 사용하고 있지 않음.○ 망인의 호소 내용을 신뢰할 수 있다는 전제에서 망인의 증상에 대해 치료가 필요한 상황이었음.○망인이 사망 당시 복용하던 옥시코돈, 졸피템, 노르트립틸린 등은 CRPS 뿐만 아니라 다른 만성통증질환의 치료에도 사용되는 것임. 망인의 경우 통증 정도가 심하였고, 수면 장애를 호소하였으며, 통증과 우울증세는 상호 영향을 미치므로, 망인에 대하여 옥시코돈, 졸피뎀, 노르트립틸린, 세로토닌 등의 처방이 이루어진 것은 적절함.○ 망인의 위에서 검출된 옥시코돈, 졸피뎀, 노르트립틸린, 알프라졸람, 둘록세틴을 과다 병행 복용할 경우 상습적으로 호흡 억제 및 중추신경 억제 등의 독성을 심화시켜 사망에 이를 수도 있기 때문에 병원에서는 환자에게 철저히 복약 지도를 하고 있음. 그러나 CRPS 환자들의 경우 통증을 견디지 못하고 다량 복용하는 경우가 있음.마) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(감정의 : 신경과 소외3)○ CRPS란 자발통증, 통각과민, 부종, 혈관운동불안정, 운동기능장애, 자율신경이상 등을 보이는 만성신경계질환임. CRPS은 두 가지 형태로 나눌 수 있는데, 제1형은 작은 외상이나 골절 후 발생하며 명확한 신경손상이 없는 형태이고, 과거 작열통이라고 불리던 제2형은 명확한 신경손상이 있는 경우이다. 발병 기전은 아직 명확하지 않으나, 피부지배의 변화, 중추 민감화, 말초 민감화, 자율신경계 변화, 카테콜아민 이상, 염증인자, 뇌 형성력, 유전인자, 심리적 요인 등이 제시되고 있음.○ ○○대학교병원은 CRPS 진단을 위해 임상증상 판단, 체열검사, bone scan, 교감신경 차단술 등을 시행하였는데, 그 결과를 부다페스트 기준에 적용하면 자발통과 통각과민이 있고, 피부온도의 비대칭과 피부색 변화가 있으며, 부종이 있고, 떨림, 관절 강직과 협조운동 부족이 있으며(2번 부분), 통각과민과 심부체성 통각과민이 있고(3번 부분), 달리 설명할 진단이 없다는 점에서 ○○대학교병원의 CRPS 진단은 합당하다고 판단됨. ○○○대학교 ○○○○병원 주치의도 주된 진단명을 CRPS로 하였음.○ 망인이 CRPS을 호소한 부위는 우측 중지부임.○ ○○○대학교 ○○○○병원의 외래기록지에 망인이 통증 때문에 불면증을 호소하였다고 기재되어 있고, 간호정보조사지에 정서상태가 불안하다고 기재되어 있음. 의무기록에서 자살사고, 정신착란 등 심각한 정신질환이었는지는 확인되지 않음.4) 망인은 이 사건 사고 발생 이전인 2010. 9. 2. 비트에 오른쪽 두 번째 손가락을 찔려 2010. 10. 6.까지 ○○○정형외과에서 '연조직 내의 잔류 이물, 손', '관절통 손'으로 치료를 받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4, 6, 10, 11, 12호증, 을 제2, 3, 5, 6, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장, ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정한 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무 수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해 발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고 근로자의 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려 할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다.2) 살피건대, 앞서 본 사실관계 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① CRPS 제1형은 신경손상 여부와 관계 없이 작은 외상으로도 발생 할 수 있는 점, ② 망인이 치료를 받은 ○○대학교병원과 ○○○대학교 ○○○○병원 은 망인의 증상을 CRPS로 진단하였고, 진료기록감정의들은 CRPS의 진단기준 중 하나인 부다페스트 기준에 의할 경우 이러한 진단이 타당하다고 판단한 점, ③ 피고는 AMA 5판이 제시하는 진단기준을 적용하여 망인에게 CRPS가 인정되지 않는다고 판단 하였으나, 감정의 소외2은 AMA 5판의 경우 의학적 근거가 불충분하기 때문에 CRPS 의 진단기준으로 사용하고 있지 않다고 한 점, ④망인이 이 사건 사고 발생 이전인 2010. 9. 2. 비트에 오른쪽 두 번째 손가락을 찔려 2010. 10. 6.까지 '연조직 내의 잔류 이물, 손', '관절통, 손'으로 치료를 받은 사실이 있으나, 위 기간 동안 치료를 받은 부 위는 오른쪽 두 번째 손가락인 반면, ○○대학교병원과 ○○○대학교 ○○○○병원에 서 치료를 받으면서 통증을 호소한 것은 오른쪽 세 번째 및 다섯 번째 손가락이므로, 이 사건 사고 이전에 이미 망인에게 CRPS가 발생한 상태였다거나, 망인의 CRPS가 2010. 9. 2.자 사고로 인하여 발생하였다고 보기 어려운 점, ⑤ 감정의 소외2은 CRPS 환자들의 경우 통증을 견디지 못하고 약물을 다량 복용하는 경우가 있다고 한 점, ⑥ 피고는 망인이 의도적으로 치사량에 이를 정도로 약물을 복용하여 자살에 이르렀을 가능성이 있다고 주장하고 있으나, 이를 인정할 증거가 없는 점(감정의 소외3는 망인에 대한 의무기록에서 망인이 자살사고, 정신착란 등 심각한 정신질환 상태에 있었는지 확인되지 않는다고 하였다) 등에 비추어 보면, 이 사건 사고로 인하여 망인에게 CRPS 가 발생하였고, 망인이 CRPS로 인한 통증을 견디지 못하고 약물을 과다하게 복용한 결과 약물 중독으로 인한 쇼크로 사망하였다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2