요양급여승인결정 취소처분 취소

【연관판결】부산고등법원,2014누23284,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 3. 21. 원고에게 한, 요양급여 승인결정 취소처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2003. 12. 30. 피고에게, 원고가 2003. 11. 23. 16:30경 ○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)에서 작업을 하던 중 출입구의 경사진턱에 걸려 넘어지는 바람에(이하 '이 사건 사고'라 한다) 우측 족관절 삼과골절(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 입었다는 사유로 요양급여신청을 하였다.나. 이후 원고는 이 사건 사고를 산업재해로 승인받아, 2003. 11. 23.부터 2004. 10. 31.까지 ○○○○○○병원, ○○정형외과의원에서 입원 및 통원치료를 받으면서 피고로부터 요양급여6,694,860원, 휴업급여 29,957,920원, 장해급여 20,215,560원, 후유증상 진료비10,740원 합계56,879,080원을 지급받은 후, 2004. 10. 31.경 요양을 종결하였다.다. 피고는 2013. 3. 21. 이 사건 상병은 업무와 무관하게 원고가 자택부근에서 술을 마시다가 타인에게 폭행을 당해 넘어지면서 발병한 것으로 확인된다는 사유로 이 사건 상병에 대한 요양승인처분을 취소하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제6호증, 을 제5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 원고는 소외 회사에서 작업을 하던중 출입구의 경사진턱에 걸려 넘어지면서 우측 발목을 접질리는 바람에 이 사건 상병을 입었는데, 당시 통증이 경미하여 휴게실에서 잠시휴식을 취한후 바로 퇴근하였고, 퇴근후 집근처에 있는 식당에서 혼자 술을 마시다가 통증이 심해져 병원에 갔다. 그럼에도 피고는 현재 이혼소송 중인 원고의 처 소외4의 허위진술과 원고에 대한 강압적인 조사 결과를 토대로 이 사건 상병이 업무와 무관하게 원고가 술을 마시다가 타인에게 폭행을 당해 넘어지면서 발병하였다고 보아 이 사건 처분을 하였는바, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인해 입게된 것으로 업무상 재해에 해당하므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.나.인정 사실1) 원고의 직장 동료인 소외1은 2003. 11. 23. 17:00 퇴근 무렵에 원고가 다쳤다는 이야기를 듣고 원고가 있던 휴게실로 갔다. 소외 회사 내에는 물리치료를 하거나 파스를 붙여주는등 간단한 치료를 해주는 보건센터가 있지만, 소외1은 원고를 보건센터나 병원에 데리고 가지않고, 어깨동무한 자세로 부축하여 택시를 타고 원고 집으로 가서 소파에 앉혀준 후 집을 나왔다.2) 원고는 2003. 11. 23. 저녁무렵 혼자집을 나와 택시를 타고 '○○○○'이라는 식당에가서 혼자식사를하며 술을 마셨고, 같은날 23:05경 우측발목 부위의 통증 때문에 위 식당 주인인 소외3의 부축을 받아 ○○○○○○병원 응급실에 내원하여 이 사건 상병을 진단받았다.3) 원고의 내원 경위와 관련하여, ○○○○○○병원의 2003. 11. 23.자 진료기록지에 "2003. 11. 23. 22:30경 맞아서 넘어지면서 다쳤다."고 기재되어 있고, 같은 날짜 간호기록지에는 "2003. 11. 23. 23:05경 보호자 동반하여 부축받아 응급실 내원, 오른쪽 발목 통증호소, 내원직전 넘어지면서 발병, 내원 당시 만취상태"라고 기재되어 있다.4) 원고는 2013. 1. 23. 원고의 누나인 소외2이 동석한 가운데 피고의 직원으로부터 부정수급 여부에 대한조사를 받았는데, 원고는 처음에는 "본인은 2003. 11. 23. 16:30경 소외 회사의 출입구 경사진 턱에 걸려 넘어지면서 우측 발목을 접질렸고 이후 휴게실에서 쉬다가 20:00경 회사동료 1명의 도움을받아 택시를 타고 집으로 갔다. 본인은 그날 집에서 뜨거운물로 우측 발목을 찜질하면서 쉬었을 뿐 사고당일 술을 마신 사실이 없고, 그 다음 날인 2003. 11. 24. 병원에 갔다."는 취지로 진술하였다가, 이후 "본인이 이 사건 사고로 우측발목을 접질린 것은 사실이나 통증이 심하지않아 회사 휴게실에서 휴식을 취하였고, 20:00경 퇴근후 회사동료와 본인의집에 잠시 들린 다음 호계동에 있는 식당에서 술을 많이 마셨다. 그리고 22:30경 위 식당 부근에서 누군가로부터 맞아 넘어지면서 우측발목을 다쳤고 병원에가서 치료를 받았다. 이 사건 상병은 사고 당일 만취한 상태에서 폭행을 당해 입은것임에도 마치 업무상 재해를 입은것처럼 거짓 신청하였는데 선처를 부탁한다."는 취지로 진술을 번복하였고, 위 진술이 기재된 문답서에는 원고 및 소외2의 자필서명이 각 기재되어 있다.5) 의학적 소견가) 원고 주치의 2003. 12. 15.자 진단서우측 족관절 삼과골절 진단, 8주간의 치료후 재평가 요함.나) 피고 자문의2003. 11. 23.자 X-ray상 우측 족관절 삼과골절이 확인됨. 이 경우 응급실로 이송하여 부목고정 등 응급조치가 필요함. 개방성 골절등 특별한 사정이없는 한 통상 응급수술이 필요하지는 않으나 추후 수술이 필요함. 원고는 진료기록상 음주상태였음.다) ○○대학교 ○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과- 2003. 11. 23.자 X-ray상 우측 족관절 삼과골절이 확인됨. 삼과골절이란 외측 복사뼈, 경골 원위부 내측 복사뼈 및 후과의 골절을 일컫는 것으로 외상으로 인해 발병함. 족관절 삼과골절의 일반적인 증상은 동통, 부종임. 원고의 경우 X-ray상 부종이 확인되고 강한 통증이 동반되었을 것임.- 당시 원고의 상태에 비추어볼 때, 부목고정, 우측하지 거상, 얼음찜질 및 통증조절을 위한 약물투여가 필요하였을 것으로 보임. 골절부의 안정화를 통한 2차 손상방지가 필요함. x-ray상 혼자 걸어서 이동할 수는 없었을 것으로 보임.6) 원고는 2011. 3. 23. 저혈당성 뇌병증의 진단을받아, 이후 입원 및 통원치료를 계속받아 왔고, 2012. 5. 16. 뇌병변으로 장애6급 판정을 받았으며, 현재에도 소외 회사에 근무하고 있다.7) 원고의 처 소외4는 원고와의 이혼소송 중인 2012.경 피고에게 원고가 허위로 신고하여 요양급여승인을 받았다고 신고하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5, 8, 9, 12호죠 0 제1 ~ 4호증의 각 기재, 증인 소외3, 소외1의 각 증언, 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지다. 판단이 사건에서, 위 인정 사실에 따라 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 피고의 부정수급여부 조사과정에서 "이 사건 상병은 타인으로부터 폭행을 당해 넘어지면서 발병한 게 맞다."라는 취지로 이 사건 처분 사유에 부합하는 진술을 한 점, ② 이에 대하여 원고는 위 진술은 피고의 협박, 강박에 의한 것으로 임의성이 없고, 위 진술 당시 뇌병변장애로 정상적인 상태가 아니었다고 주장하나, 위 진술은 원고의 친누나인 소외2이 동석한 상태에서 이루어졌고 그 진술서 하단에는 원고와 소외2의 자필서명이 기재되어 있을뿐만 아니라, 원고는 현재에도 정상적으로 소외 회사에서 근무하고 있어 정신지체장애는 없거나 매우경미한 것으로보여 원고진술의 신빙성을 충분히 인정할 수 있는 점, ③ 원고가 이 사건 상병으로 최초 내원한 ○○○○○○병원의 2003. 11. 23.자 진료기록지 및 간호기록지에 "원고는 내원 직전인 2003. 11. 23. 22:30 경 맞아서 넘어져 다쳤고 당시 만취한 상태였다."고 기재되어 있는 점, ④ 이 사건 상병 발병당시 원고의 상태에 비추어볼 때 원고가 혼자걸어서 이동할 수는 없었을 것으로 보이고 부목고정, 통증조절을 위한 약물투여등 응급조치가 필요하였을 것이라는 의학적 소견이 제시되어 있는 점, ⑤ 원고는 이 사건 처분은 현재 이혼소송을 진행중인 처 소외4의 허위 진술을 토대로한 것이어서 믿기 어렵다고 주장하나, 소외4의 진술과 이 사건 상병 발병당시의 진료기록지등의 내용이 일치하여 소외4의 진술을 허위 진술이라고 보기 어려운 점, ⑥ 원고의 직장동료인 소외1은 원고가 다쳤다는 이야기를 듣고 원고를 부축하여 소외 회사 내의 보건센터나 병원으로 데려가지않고 원고의 집으로 데려갔는데, 그 당시 원고의 상태가 심하였다고보기 어려운 점,⑦ '○○○○' 식당 주인인 소외3는 원고가 식당 밖으로 나가거나 폭행당하는 모습을 보지 못하였다고 증언하나 소외3도 당시 업무에 바빠 원고를 계속하여 볼 수 있는 상황이 아니었던 것으로보여 소외3의 증언만으로 당시 원고가 폭행당한 적이 없다고 단정할 수 없는 점 등을 종합하여보면, 원고는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병 입었다고볼 수 없음에도 거짓이나 그 밖의 부정한방법으로 피고로부터 요양급여를 받은 경우에 해당한다고 봄이 타당하므로, 이에 전제한 이 사건 처분은 적법하다.3) 따라서 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2