요양승인취소 및 부당이득징수결정취소

【연관판결】서울고등법원,2015누40981,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다,【청구취지】피고가 2013. 3. 22. 원고에 대하여 한 요양승인 취소 및 부당이득금 징수 결정처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2010. 9. 19. 소외1이 운영하는 '○○○'이라는 상호의 중국음식점에서 배달 근무를 하였다.나. 원고는 2010. 10. 15. 피고에게 2010 9. 19. 16:00경 오토바이로 음식을 배달하던 중 기어 변속을 하다가 발이 미끄러지면서 발이 땅에 닿아 끌리는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 좌측 족관절 염좌, 좌측 족부 좌상(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)을 입었다고 주장하며 요양승인신청을 하였고, 피고는 2010. 11. 8. 원고에게 요양승인을 하였다.다. 원고는 2010. 11. 30. 이 사건 상병에 대한 치료를 종료하였는데, 이후 2011. 1. 31. ○○○○○클리닉에서 MRI 촬영을 한 결과 기골1) 골연골 결손을 발견하였다. 원고는 2011. 5. 16. '이 사건 사고로 거골 골연골 결손을 입었다'고 주장하면서 추가상병신청서를 제출하였고, 피고는 2011. 5. 30. 거골의 골절(폐쇄성, 이하 '이 사건 추가 상병'이라고 한다)을 추가상병으로 하여 재요양승인을 하였다.라. 한편, 소외1은 산업재해보험 가입신고를 하지 않았다가 이 사건 사고 이후에서야 산업재해보험을 가입하였는데, 피고는 2011. 11. 14. 소외1에게 이 사건 사고가 산업재해보험가입신고를 게을리 한 기간 중에 발생한 재해라는 이유로 178,590원의 산업재해보상보험급여액 징수처분을 하였다. 소외1은 위 징수처분에 불복하여 2011. 12. 1. 중앙행정심판위원회에 재결신청을 하였고, 중앙행정심판위원회는 2012. 6. 5. 아래 와 같은 이유로 위 징수처분의 취소 재결(이하 '징수처분 취소 재결'이라고 한다)을 하였다.① 원고는 이 사건 사고 당시 운동화를 신었는데 운동화가 오토바이에 끌려가면서 밑창이 떨어졌고 소외1에게 바로 재해 사실을 알리고 다친 부위를 보여주었다고 진술한 반면, 소외1은 원고에게 아무런 사고의 흔적이 없었다는 취지로 진술하여 그 진술 내용이 상반됨에도 추가 조사를 거치지 않았고, 원고의 운동화와 좌상을 확인한 시기는 사고발생일로부터 한 달 정도 지나 이를 믿기 어려우며 원고가 제출한 사진에는 밑창이 있는 운동화가 촬영되어 있다.② 원고의 요양급여신청서, 2010. 10. 29.자 문답서, ○○○○병원의 산재보험초진소견서에서 기재된 부상에 관한 원고의 진술에 일관성이 없고, 원고는 이 사건 상병에 대한 요양 승인 이후 약 6개월이 지나 이 사건 추가상병에 대한 요양 승인 신청을 하였는바 그 인과관계가 있는 것인지 의문이다.③ 원고는 이 사건 사고 전에 좌측 종골부에 심한 창상을 입었음에도 이 사건 상병을 산재로 인정함에 있어 과거의 부상을 고려한 흔적이 없다.마. 중앙행정심판위원회의 징수처분 취소 재결 이후, 피고는 이 사건 사고에 대한 조사를 추가로 실시하여 2013. 3. 22. 원고에 대하여 한 요양승인을 취소하고 원고에게 보험급여로 지급된 41,686,120원의 배액인 83,372,240원을 부당이득금으로 징수한다는 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라고 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 위법 여부가. 원고의 주장피고는 원고의 주치의, 보험자문의들의 소견들을 종합하이 이 사건 사고와 이 사건 상병 및 추가상병의 인과관계가 인정된다고 판단하였음에도 징수처분 취소 재결 이후 이 사건 사고와 이 사건 상병 및 추가상병의 인과관계를 부정하는 이 사건 처분을 하였는바 이 사건 처분은 특별한 이유 없이 이루어진 것으로 위법하다.나. 인정사실1) 원고는 2010. 5. 13.부터 '○○○○○○'라는 상호의 중국음식점에서 배달 근무를 하였는데, 2010. 6. 8. 피고에게 2010. 5. 16. 17:00경 음식을 배달하던 중 앞 차의 순간적인 감속으로 기어 감속 작동을 하다 오토바이 기어 레버에 발 뒤꿈치를 다쳤다'고 주장하며 요양승인신청을 하였다. 원고는 2010. 5. 16. ○○○○병원에 내원하였는 바 당시 원고의 진료기록부에는 '저녁 6~7시경 철근에 찍힘, 종골부 심한 창상'으로 기재되어 있었고, ○○○○병원의 2010. 6. 8.자 산재보험 초진소견서에 의하면 '재해경위 : 오토바이 조작과정에서 발 뒤꿈치를 오토바이 구조물에 찍혀 수상당했다고 함, 환자가 호소하는 증상 : 수상부 동통 호소함, 진단명 : 좌측 종골부 심부 열상으로 기재 되어 있다. 원고는 피고의 요양승인을 받아 2010. 5. 17.부터 2010. 6. 7.까지 치료를 받았다.2) 원고는 2010. 9. 19. 직업소개소를 통해 등소평으로 아르바이트를 가게 되었는데, 첫 출근일 이 사건 사고를 당하였다.3) 원고는 이 사건 사고 다음날인 2010. 9. 20. ○○○○병원에 내원하였고, ○○○○병원의 2010. 11. 3.자 산재보험 초진소견서에 의하면 '재해경위 : 오토바이 타다가 발목이 꺾였다고 함, 환자가 호소하는 증상 : 발목이 아프고 땅기고 붓기가 가라앉지 않아 통증 계속, 진단명 : 좌측 족관절 염좌, 좌측 족부 좌상, 종합소견 : 단순 방사선 촬영상 골절은 없었으나 좌측 족부 동통 및 부종 잔존하여 약물 및 물리치료 처방함으로 기재되어 있다. 한편, 원고가 요양승인신청을 하면서 함께 제출한 사진에는 이 사건 사고 당시 신었던 운동화의 앞부분(밑창이 붙어있음)과 동그라미 표시가 되어 있는 발 뒤꿈치 부분이 촬영되어 있다(갑 제6호증의 10).4) 소외1은 원고가 제출한 요양승인 신청서에 날인을 거부하였는바, 소외1이 2010. 10. 25. 작성한 날인거부 사유서에 의하면 '원고는 사고 당일 넘어져서 다쳤다고 했는데 오토바이도 멀쩡하고 원고의 신발이나 옷 상태도 멀쩡하였으며, 원고는 저녁 9시까지 멀쩡하게 일을 하고 일당도 받아갔고, 외관상 다친 흔적이 전혀 없었고 걸음걸이도 정상이었다고 기재되어 있다.5) 원고는 2010. 10. 29가 2013. 3, 4. 피고에게 아래 표와 같은 내용으로 각 진술 하였다.2010 10. 29. 자 문답서2013. 3. 4. 자 문답서사고 내용기어변속을 하다 우천관계로 발이 미끄러지면서 좌측 발이 땅에 닿아 끌려감. 이로 인해 발목 뒤에 상처가 났고, 운동화 밑창이 떨어짐.오토바이 발판 밑에 물려 있던 좌측 발이 미끄러져 앞으로 빠지면서 발판 앞으로 발이 넘어가서 발 앞부분이 바닥에 끌림. 이로 인해 크게 찢어지거나 피를 홀리지는 않았고 500원 동전 정도의 붓기만 있었으며, 운동화 밑창이 떨어진 것이 아니라 벌어짐고지 여부바로 사업주에게 알렸고 다친 부위를 보여 주었다.바로 사업주에게 알리지 않았고, 가게 영업이 끝난 후에야 알렸다.치료 경위9월 말경에 사업주에게 산재처리를 해달라고 부탁함.사고 다음날 사업주에게 병원에 간다고 전화함.이후 경과 통증이 있었지만 쉬엄쉬엄 일을 하였음6) 원고의 진료기록에 대한 감정 결과 ○○○○병원의 정형외과 의사 소외2는 이 사건 추가상병인 원고의 기골에 발생한 골연골 결손이 내측에 발생하는 특징을 보이고 있어 외상과의 관련성은 드물다고 판단하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4 내지 6호증, 을 제1호증의 각 기재(가지 번호 포함), 이 법원의 ○○○○병원에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○병원에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 이 사건 사고와 이 사건 추가상병과의 인과관계 여부 살피건대 위 인정사실로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 이 사건 추가 상병은 거골 골연골의 결손이 내측에 발생한 것으로 외상에 의한 것이라고 보기 어려운 점, ② 이 사건 사고 당시 의료기관의 진료 과정에서 원고의 골절이 발견되지 않았고, 원고는 2011. 1. 31. MRI 촬영을 하여 이 사건 추가상병을 발견하였는바 이 사건 추가상병 발견일은 이 사건 사고일로부터 약 4개월이라는 상당한 기간이 도과한 시점으로 원고가 이 사건 사고일 이후에 별도의 상해를 입었을 가능성도 배제할 수 없는 점 등을 종합하면 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이에 인과관계가 있다고 보기 어렵다고 할 것이어서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.2) 이 사건 사고와 이 사건 상병과의 인과관계 여부 살피건대 위 인정사실로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고는 이 사건 사고로 발이 끌리는 사고를 당했다고 주장하였는바 원고의 주장에 따른다면 발등에 상처가 있어야 할 것임에도 불구하고 원고는 2010. 10. 29. 피고와의 문답 과정에서 발목에 상처가 발생하였다고 진술하였고 당시 제출된 사진 역시 발 뒤꿈치 부분의 상처에 동그라미 표시가 되어 있어 그 사고 부위가 일치하지 않는 점, ② 원고는 2010. 10. 29. 피고와의 문답 과정에서는 이 사건 사고로 운동화 밑창이 떨어졌다고 진술하였으면서도 운동화 밑창이 붙어있는 사진을 제출하였고, 징수처분 취소 재결에서 원고의 위 진술과 사진의 불일치가 지적되자, 원고는 2013. 3. 4. 피고와의 문답 과정에서 운동화 밑창이 떨어진 것이 아니라 벌이진 것이라고 진술을 수정한 점, ③ 원고는 2010. 5.경에도 좌측 발 부위에 대한 재해로 요양승인을 받았는바, 그로부터 약 4개월 밖에 지나지 않은 시점에 동일한 부위에 이 사건 사고가 발생하였고, 원고가 2010. 5.경 요양승인을 받았을 때는 출근 후 3일 만에 사고를 당한 것이었고 이 사건 사고는 첫 출근일 사고를 당한 것인바 이 사건 사고가 실제로 발생하였는지 여부가 의문스러운 점, ④ 원고는 이 사건 사고 당일 저녁 9시까지 배달업무를 하였는바 이미 약 4개월 전에 재해로 요양승인까지 받은 경험이 있는 원고가 이 사건 사고로 인한 부상을 감추면서 까지 근무를 계속하였다는 것은 선뜻 이해하기 어려운 점, ⑤ 원고는 이 사건 사고 이후에도 계속하여 일을 하였는바 이 사건 상병이 실제로 발생한 것인지 여부가 불확실 한 점 등을 종합하면 이 사건 상병이 실제로 있었다고 보기 어렵고 설령 이 사건 상병이 실제로 있었다고 하더라도 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 있다고 보기 어렵다고 할 것이어서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2