추가상병불승인,재요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 4. 29. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2003. 6. 17. 채취된 골재를 운반하던 중 발생한 교통사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 인하여 제12흉추 후방 방출성 분쇄 골절, 제12흉추 후궁골절(이하 '기존 상병'이라 한다)에 대한 요양승인을 받고 2003. 12. 1.까지 치료받은 후 치료종결하였으나, 이후 증상이 악화되어 2004. 12. 14.부터 2005. 5. 21.까지 재요양을 받았다.나. 원고는 2013. 4. 5. 피고에 대하여 이 사건 사고 및 기존 상병으로 인하여 제5요추-제1천추 간 추간판탈출증, 제4-5-6-7경추 간 추간판탈출증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발생하였다고 주장하며 이 사건 상병에 대한 추가상병 신청 및 그 치료를 위한 재요양급여 신청을 하였다.다. 피고는 2013. 4. 26. 원고에 대하여 '이 사건 상병은 최초 사고 부위와 무관하고 이 사건 재해 당시와 최근의 자기공명영상(MRI) 등을 비교할 때 특이한 변화가 없으며, 경추 및 요추 전반에 퇴행성 변화가 관찰되므로 추가상병 및 재요양 요건을 충족하지 못하였다'는 이유로, 이 사건 상병에 관한 추가상병 및 재요양급여 신청 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 및 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 사고 및 기존 상병이 원인이 되어 새롭게 발생한 질병이므로 추가상병에 해당하며, 이를 치료하기 위한 재요양 신청도 받아들여져야 한다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정 사실(1) 이 사건 상병과 관련된 의학적 소견은 다음과 같다.(가) 원고가 이 사건 상병을 진단받은 ○○병원 진단서(2013. 4. 3.)- 양측 하지로의 방사통을 동반한 요통 및 양측 상지로의 방사통을 동반한 경부 통증이 있고, 본원에서 검사한 단순 촬영 및 경추부, 요추부 자기공명영상(MRI) 촬영 결과 이 사건 상병이 진단되었으며, 척수 신경의 압박 소견을 보이고 통증 이 심하여 제5요추-제1천추 간 추간판탈출증에 대한 수술적 치료가 필요하고 지속적인 치료 및 안정가료가 필요하리라 사료됨.(나) 피고 자문의 1 소견(2013. 4. 18.)- 과거 시행한 단순 방사선 검사, 자기공명영상(MRI) 및 최근 시행한 자기 공명영상(MRI)상 특이한 변화소견 없고 수상부위와 인과관계 없으며, 경추 및 요추 전반에 퇴행성 변화 관찰되어 추가상병 및 재요양사유에 해당사항 없어 불승인함이 타당함.(다) 피고 자문의 2 소견(2013. 4. 22.)- 신청 추가상병은 사고분절과 무관한 부위이며, 퇴행성 병변으로 판단됨.오히려 제5요추 척추분리증 등 환자의 기왕상병에 의한 퇴행성 변화 촉진으로 사료됨.(라) 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과- 이 사건 상병의 위치는 최초 사고 수상부위와 무관하다고 사료되고, 설사 흉추부위 손상에 의하여 시간 경과 후 이 사건 상병이 합병증으로 생길 가능성이 전혀 없다고 말할 수는 없을지 몰라도 그 가능성은 극히 낮을 것으로 사료되며, 기존상병과 이 사건 상병 사이에 인과관계가 있을 가능성은 극히 낮을 것으로 사료되고 의무기록 및 자문의 소견을 종합하면 이 사건 상병은 원고의 나이에 따른 퇴행성 변화로 판단하는 것이 보다 적절할 것으로 사료됨.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증 및 을 제3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 산업재해보상보험법 제49조에 의하면 추가상병이란 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우를 말하므로, 업무상 재해와 부상 또는 질병 사이 또는 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병과 새로운 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 한다. 또한 재요양의 요건은 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없으므로, 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고 당초의 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있어야 한다(2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결, 대법원 2005. 9. 29. 선고 2005두7198 판결 등 참조). 그리고 이와 같은 상당인과관계는 이 를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고가 제출한 2013. 4. 3.자 진단서에는 원고에게 이 사건 상병이 발생하였고 치료가 필요하다는 내용이 기재되어 있을 뿐 그 발생 원인에 관해서는 언급하고 있지 않은 점, ② 이 사건 사고가 교통사고이기는 하지만 이 사건 사고가 발생한 지 10여 년이 경과한 후에 비로소 이 사건 상병이 발생하였다는 점을 고려하면 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어려운 점, ③ 이 사건 사고 직후 기존 상병이 발생한 제12흉추는 이 사건 상병 부위인 제5요추-제1천추 및 제 4-5-6-7경추와 상당히 떨어져 있는 점, ④ 의학적 전문가들이 일치하여 원고의 경추및 요추에서 척추분리증 등으로 인한 퇴행성 변화가 관찰된다는 소견을 보이고 있는 점 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고 또는 기존 상병으로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다고 인정하기에 부족하다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결 한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2