요양급여불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2015누21889,2심【주문】1. 피고가 2013. 4. 3. 원고에게 한 요양급여불승인처분 중 '제5요추-제1천추간 추간판탈출증 부분'을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 50%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 4. 3. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1986. 12. 10. 각종 제지 및 펄프를 생산하는 ○○○○○ 주식회사(이후 ○○○○○ 주식회사로 상호가 변경되었다, 이하 '소외 회사'라고 한다) ○○공장에 입사하여 슈퍼 카렌더링(종이에 광택을 부여하는 공정이다, 이하 '수파'라고 한다) 운전원 및 반장으로 근무하던 중 소외 회사의 ○○공장이 신설되어 2010. 10. 1.부터 소외 회사 ○○공장 생산2팀 가공 파트에서 근무하였다.나. 원고는 2013. 1. 5. 03:30경 스풀(종이테이프를 감는데 사용하는 원통상의 것을 말한다) 하부의 해치 입구에 끼인 파지를 손으로 힘껏 잡아당기던 중 파지가 찢어지는 바람에 작업장 바닥에 엉덩방아를 찧는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하였다.다. 원고는 이 사건 사고로 인해 심한 요통을 느껴 2013. 1. 7.부터 의료기관에서 치료를 받았으나 증상이 호전되지 않아 2013. 1. 24. 진주 ○○병원에서 정밀검사를 받았고, 이후 2013. 1. 31. ○○○○○병원 신경외과에 내원하여 검진을 받은 결과 제5요추-제1천추간 척추관 협착증, 제5요추-제1천추간 추간판탈출증(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)이 진단되었다.라. 이에 원고가 피고에게 요양급여를 신청하였으나, 피고는 '이 사건 상병은 개인적 요인에 의해 발생된 퇴행변화가 주된 요인으로 추정되어 업무와 상당인과관계가 낮다는 업무상질병판정위원회의 심의결과에 따라 요양급여불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 제2호증, 제5호증, 제6호증, 제9호증, 을 제1호증 내지 제3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법성가. 원고의 주장원고는 소외 회사에서 근무하면서 허리에 부담이 되는 업무를 26년간 해왔음에도 이 사건 사고를 당하기 전까지 요통과 관련된 질환으로 의료기관에서 치료를 받은 적이 없을 정도로 비교적 건강하였으나, 이 사건 사고로 인하여 심한 요통이 발생하여 수술적 치료를 받게 되었는바, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인해 발생하였거나 허리에 상당한 부담이 되는 업무에 장기간 종사함으로 인하여 발병한 원고의 기존 질환이 이 사건 사고로 인하여 자연적인 진행속도에 비하여 더욱 악화된 것이므로, 이 사건 사고와 업무와는 상당인과관계가 있다. 그럼에도 이 사건 상병에 대하여 요양불승인을 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정 사실1) 원고의 나이, 업무 내용 등가) 원고는 1961. 8.생 남자로, 이 사건 사고 당시 만51세였다.나) 원고는 1986. 12. 10. 소외 회사에 입사하여 ○○공장에서 슈파 공정의 운전원 및 반장으로 근무하였는데, 원고의 주요 업무는 설비운전 및 품질검사이지만 상황에 따라 작업완료 후 외피 제거 및 스풀 확보를 위해 파지 제거에 보조 작업자를 지원하기도 하였다.다) 원고는 90도에서 110도 정도로 허리를 숙이거나 젖히거나 튼 상태에서 1스풀당 5~10분 정도의 작업을 1일 10스풀 정도 하였고, 중량물 취급 작업은 거의 없지만, 매일 평균 17~33분 정도 파지를 힘껏 당겨서 파지 용해 탱크에 투입하는 작업을 하였는데, 이 작업은 1스풀당 5~10분 정도 소요되었다.라) 이 사건 사고 당시 원고는 콘크리트의 미끄러운 바닥에서 파지가 탱크 상부의 투입구에 끼여 이를 제거하기 위하여 양손으로 파지를 잡고 허리를 구부려서 불완전한 자세로 끌어내다가 파지가 찢어져 뒤로 넘어지게 되었다.마) 이 사건 사고 이전에 원고가 이 사건 상병과 유사한 질병으로 의료기관에서 진료를 받은 적은 없다.2) 의학적 견해가) 원고 주치의 소견 및 사실조회결과(○○○○○병원장)- 기존의 척추관 협착 소견 보이나 2013. 1. 5. 뒤로 넘어진 후 요통 및 하지 통증이 발병하였으며, 퇴행성 변화가 기존에 있었으나, 요추 제5번-천추 제1번간 추간판 탈출증은 급성기적 탈출에 의한 악화로 봄이 타당하다.- 이 사건 사고로 요추 제5번~천추 제1번간 추간판 탈출증이 발생하였다는 소견이다.나) 피고 자문의 소견- 제5요추 및 제1천추간 협착증 소견 보이고, 추간판 탈출의 소견은 명백하지 않으며, 협착증의 경우 재해상 질환이 아니므로 업무력 조사 후 재평가 요구된다.다) 업무상질병판정위원회 심의결과- 2013. 1. 24. 요추부 MRI에서 제5요추-천추간판의 좌측으로 탈출 소견 및 양측 신경관의 심한 협착소견 관찰되나 심한 퇴행성 변화가 동반되어 있고, 작업력상 요추부 부담작업을 수행하였다고 평가되지 않으므로, 이 사건 상병은 기존질환의 자연경과적 악화에 의한 것으로 생각된다.- 작업력 조사에서 업무로 인한 척추 부담이 어느 정도 인정되나, 원고의 연령, 직종, 작업 중 자세, 중량물 취급 정도, 재해력 유무, 과거력, 작업기간, 후관절 비후 등 MR 검사소견을 고려할 때, 개인적 요인에 의해 발생한 퇴행변화가 주된 요인으로 추정되어 업무와 상당인과관계의 가능성이 낮다고 판단된다.라) 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과(○○○○○병원장)- 제5요추-제1천추간 퇴행성 척추관 협착증과 제5요추~제1천추간 좌측 만성 추간판 탈출증 소견이다.- 이 사건 상병은 50대 이후에는 누구든지 발생할 수 있는 질환으로 가령적 범위를 넘어선 이례적인 경우가 아니고, 그 발병시기가 최소한 3년 이상 된 것으로 보이며, 이 사건 사고로 인한 통증은 요추부 염좌의 증상으로 볼 수 있다.- 척추관 협착증 등 퇴행성 질환은 증상이 없다가 외상으로 인해 신경의 부종이 생기면 증상이 악화될 수 있고, 그 외 염좌로도 증상이 생길 수 있다.- 기존 질환이 있는 경우 외상으로 인해 증상이 악화될 수는 있으나 질환이 자연진행 속도보다 악화될 가능성은 낮다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 제9호증, 제14호증 내지 제17호증, 을 제1호증 내지 제6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○병원장 및 ○○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해에 해당하기 위해서는 업무의 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화 되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강 상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다. 아울러, 위 법률에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후 의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 상당한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 참조).2) 우선, 제5요추-제1천추간 추간판 협착증에 관하여 보건대, 추간판 협착증은 척추의 퇴행성 변화로 인하여 척추관이 좁아지는 질환인데 반하여 이 사건 사고는 원고가 넘어지면서 엉덩방아를 찧어 허리에 충격이 가해진 것이므로, 이 사건 사고와 위 추간판 협착증과의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.3) 다음으로, 제5요추-제1천추간 추간판 탈출증의 경우, 위 인정사실에 다음과 같은 사정을 종합하면, 비록 위 상병이 퇴행성 질환이기는 하나 이 사건 사고로 인하여 그 질환이 자연적 경과 이상으로 악화된 것으로 봄이 상당하다.① 원고가 1986. 12. 10. 입사하여 이 사건 사고 발생일까지 약 26년간 해온 작업 내용을 보면 허리를 숙이거나 젖히거나 튼 상태에서의 작업이 1일 80분 정도 있었고, 중량물의 취급 작업은 거의 없으나 매일 평균 17-33분 정도 파지를 무리한 힘을 가해 당겨 당기는 작업을 해왔는바, 이는 허리에 많은 부담을 주었을 것으로 보인다.② 추간판 탈출증이 퇴행성 질환이라고 하더라도 외상에 의한 악화 가능성이 인정되는바, 원고가 스풀에서 파지를 꺼내기 위해 파지를 손으로 힘껏 잡아당기고 있던 중에 파지가 찢어졌다면 상당히 강한 정도로 엉덩방아를 찧었을 것이고 그로 인해 허리에 가해지는 충격 역시 상당히 컸을 것으로 보이므로, 이로 인해 일반적인 정도의 퇴행성 변화 이상의 급격한 추간판 탈출이 발생할 수 있을 것으로 보인다.③ 위 추간판 탈출증이 이 사건 사고로 인하여 발생하였다는 의학적 소견이 제시되기도 하였다.④ 이 사건 사고가 발생하기 전까지 원고는 위 추간판 탈출증과 유사한 질환으로 치료를 받은 적이 없다.4)따라서 피고의 이 사건 처분 중 제5요추-제1천추간 척추간 협착증 부분은 적법하고, 제5요추-제1천추간 추간판 탈출증 부분은 위법하여 취소되어야 한다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2