요양급여불승인처분취소

【연관판결】광주고등법원전주부,2014누699,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 원고에 대하여 한, 2013. 2. 20. (원고는 소변경신청서에 '2013. 3. 20.'로 기재하였는데, 이는 '2013. 2. 20.'의 명백한 오기로 보인다) 추가상병 및 재요양불승인 처분, 2013. 4. 19. 최초요양급여 불승인처분을 각 취소한다.【이유】1. 이 사건 처분의 경위가. 원고는 2011. 11. 1. (유)○○○○에 입사하여 소속 근로자로 일하다가 2012. 9. 7. (유)○○○○○사업장(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에서 드릴에 팔꿈치를 찍히는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여, 2012. 9. 21.까지 요양을 한 후 2013. 2. 8. 피고로부터 '좌측 전완부 신전건 파열, 좌측 전완부 열상(이하 '기 승인상병'이라 한다)'에 대한 최초 요양승인을 받았다.나. 원고는 2013. 2. 12. 피고에게 이 사건 사고 당시 손목도 함께 다쳤다고 주장하면서 '좌측 손목 삼각연골 복합체 파열, 좌측 수근골간 인대 퇴행성 변화(이하 '이 사건 제1상병'이라 한다)'에 대하여 재요양을 신청하였으나, 피고는 2013. 2. 20. 이 사건 제1상병에 대하여 재요양 및 추가상병 불승인처분(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 2013. 2. 27. 위 사업장에서 손목을 사용하는 일을 계속적, 반복적으로 수행하여 '좌측 손목 삼각연골 복합체 파열, 좌측 손목 원위 요척관절 퇴행성 변화(이하 '이 사건 제2상병'이라 한다)'가 발병하였다고 주장하면서 피고에게 요양을 신청하였으나, 피고는 2013. 4. 19. 이 사건 제2상병에 대하여 최초요양급여 불승인처분(이하 '이 사건 제2처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이에 불복하여 이 사건 제1, 2처분에 대하여 심사를 청구하였으나, 2013. 6. 4. 및 2013. 6. 20. 각 기각결정을 받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1 내지 27호증(가지번호 있는것은 가지번호 모두 포함)의 각 기재, 변론 전제의 취지2. 이 사건 제1, 2처분의 적법여부에 대한 판단가. 원고 주장의 요지원고는 이 사건 제1상병에 대하여 재요양을 신청하였음에도, 피고가 재요양 및 추가상병 모두에 대하여 불승인한 이 사건 제1처분은 위법하고, 이 사건 제2상병은 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나, 이 사건 사업장에서의 반복된 업무로 인하여 발행한 것임에도 피고가 업무와 이 사건 제2상병 사이에 인과관계가 없음은 전제로 이 사건 제2처분을 한 것은 위법하다.나. 관련규정별지와 같다.다. 관련법리1) 산업재해보상보험법 제51조에서 정한 재요양급여는 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 재요양의 요건으로는 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있고, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 하는 등(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조) 재요양의 필요성이 있어야 한다. 구 산업재해보상보험법 시행령(2012. 11. 12. 대통령령 제24177호로 개정된 것, 이하 같다) 제48조 제1항에서는 그 세부 요건으로서, '① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, ② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, ③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요 하다고 인정될 것, ④ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것'을 규정하고 있다.2) 산업재해보상보험법 제49조에서 정한 추가상병에 대한 요양신청은 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되거나 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 각 요양이 필요한 경우여야 할 수 있고, 요양급여를 받아 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 적극적 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 재요양을 받을 수 있다. 여기서 '업무상의 재해는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상질병장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로써 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여는 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결, 대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).라. 이 사건 각 처분의 적법 여부에 대한 판단1) 인정사실앞서 든 증거에 의하면 다음의 각 사실이 인정된다.가) 원고는 2011. 11. 1.부터 2012. 11. 30.까지(고용보험이력조회상으로는 2011. 11. 1.부터 2013. 1. 10.까지 원고의 고용보험수급자격이 인정되지만, 원고가 2012. 11. 30. 이 사건 사업장의 대표로부터 해고통지를 받고 2012. 12. 7. 대표이사와 월급 및 산업재해보상보험법상 요양신청 등을 둘러싼 분쟁이 있었던 점에 비추어 원고가 실제 이 사건 사업장에서 근무한 기간은 2011. 11. 1.부터 2012. 11. 30.까지 1년 남짓한 기간으로 보인다) 이 사건 사업장에서 08:20부터 17:30까지(매일 2시간 초과 근무, 수요일 제외) 주 6일 생산직에 근무하였다.나) 원고는 MCT 작업 및 공구 교체작업 등을 수행하였는데 하루 2~3시간 정도 중량물(공구)을 취급하는 작업을 하였다.다) 이 사건 사업장은 호이스트와 지게차를 구비하고 있어 5kg 이상의 제품은 주로 호이스트를 사용하여 업무를 처리한다.라) 직급이 팀장인 원고는 3명의 부하직원을 두고 있어 주로 MCT 프로그램 조작 작업을 담당하였다.2) 의학적 소견가) 이 사건 제1상병에 대한 의학적 소견(1) 피고 측 원처분기관 및 심사기관 자문의들은 이 사건 제1상병에 소견이 있기는 하나 수근부의 통증 등에 대한 진료기록 소견이 없고, 신청 상병과 재해 경위가 맞지 않으며, MRI 소견에서 퇴행설 변화 소견으로 재해 및 승인 상병과 관련이 없는 개인의 질환으로 판단된다는 소견이다.(2) 산업재해심사위원회는 MRI 및 X-ray상 좌측 손목 삼각연골 복합체 부분에 음영변화만 관찰되어 퇴행성으로 판단되고, 재해 경위를 고려할 때 일반적 발생기전과 맞지 않아 추가신청 상병을 업무상 상병으로 인정하기 어렵고, 이 사건 제1상병이 최초 승인된 상병이 아니기 때문에 재요양 여부를 판단하기 위해서는 재요양의 대상이 되는 상병과 기승인상병과의 관련성 내지 재해와의 상당인과관계 여부를 판단하기 위해 추가상병 여부를 판단하는 것은 당연하다는 소견이다.나) 이 사건 제2상병에 대한 의학적 소견(1) 원고 주치의인 ○○대학교병원 의사 소외1에 의하면, 이 사건 제2상병이 인정되고, 좌측 손목 삼각연골 복합체 파열로 인해 좌 원위 요척관절의 퇴행성 병변이 진행된 것으로 보이는 증상에 대하여 척골 절골술 및 내고정술 시행 필요하다는 소견이다.(2) ○○업무상질병판정위원회, 산업재해심사위원회는 원고의 업무 내용, 근무 기간, 진료 기록, 영상 자료, 주치의 소견, 자문의 소견 등을 검토한 결과 이 사건 제2상병은 확인되나 작업 종사 기간이 짧고 작업시 왼손의 손목 부담 정도가 미흡하여 개인적 소인에 따른 자연경과적 악화 소견으로 판단되어 업무와 상병간의 상당인과관계가 인정되지 아니한다는 의견이다.(3) 피고 측 원처분기관 및 심사기관 자문의들은 원고는 기계공구 제조업체에서 근무하면서 MCT 작업 및 공구 교체 작업 등을 수행하는데 원고의 작업내용 검토 결과 하루 2-3시간 정도 중량물(공구)을 취급하는 작업을 하여 일부 손목 부담이 있을 수 있으나 근무기간을 고려하였을 때 왼쪽 손목에 상기 질병을 유발할 정도의 과도한 부담을 주었다고 판단하기 어려워 신청 상병의 업무 관련성이 인정되지 않는다는 소견이다.(4) ○○대학교 의과대학 정형외과학교실에 의하면, 이 사건 제2상병 중 '좌측 손목 삼각연골 복합체 파열'의 삼각섬유연골 복합체(Triangular Fibrocartilage Complex, TFCC)는 원위 요척 관절과 요수근 관절을 나누는 관절 원판, 원위 요척 관절의 전방 및 후방 인대, 척측 측부 인대, 관절 원판과 측부 인대의 연결부에 두꺼위진 반월상 연골 상동 그리구 척수근 신건의 건막과 기타 전방에 척월상 및 척삼각 인대로 구성되어 있다. 삼각섬유연골 복합체 손상이 있는 경우 환자는 손목을 사용할 때 통증을 호소하는데, 특히 손목을 돌릴 때의 통증이 있다고 하며 손의 힘이 약해지는 것도 호소한다. 그리고 이런 증상은 척수근 충돌 증후군, 월상 삼각 해리, 척수근신건염, 그리고 원위 요척 관절의 관절염 등에서도 나타난다. 삼각섬유연골 복합체의 손상은 노화 과정에 동반되어 나타나는 퇴행성과 외상성으로 나눌 수 있으며 40세 이후에는 외상과 관계가 적은 퇴행성파열이 발생하는 일이 흔하다고 알려져 있다.3) 판단위 인정사실에 의하면, 원고는 이미 기 승인상병에 대하여 최초 요양승인을 받은 상태에서 이 사건 제1상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였다고 주장하면서 요양을 신청하였던 점, 재요양급여는 요양급여를 받은 자가 치유 후 '요양의 대상이 되었던' 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유 하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 인정되는 것인데 이 사건 제1상병은 기존에 요양의 대상이 되었던 부상이 아닌 점, 더구나 원고가 최초 요양승인을 받았던 기 승인상병의 부위는 팔꿈치이고, 재요양신청을 한 부상의 부위 즉 이 사건 제1상병의 부위는 왼쪽 손목으로서 구 산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항 제1호의 상당인과관계가 있다고 보이지 아니하고, 같은 항 제2호의 이 사건 제1상병이 치유된 당시보다 악화된 것이 아닌 점, 원고는 2012. 8월경, 2012. 9. 22., 2012. 11. 12. 세 차례에 걸쳐 이 사건 사업장 내에서 과장, 사원 등에게 폭행을 가한 정황이 엿보이는데 위 폭행으로 인하여 이 사건 제2상병이 발병하였을 개연성도 전혀 배제 할 수는 없는 점, 앞서 본 원고의 이 사건 사업장에서 근무형태 및 근무기간만으로는 원고가 이 사건 사업장의 업무로 인하여 이 사건 제2상병을 입게 되었다고 경험칙상 인정하기 어려운 점 등에 비추어 보면, ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과는 원고의 진술을 기초로 기재한 내용에 불과하여 이를 그대로 믿기 어렵고, 나머지 원고가 제출한 증거들만으로는, 이 사건 제1상병이 위 시행령 제48조 제1항의 세부요건을 충족시킨다는 점을 인정하기에 부족하고, 이 사건 제2상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 이 사건 사업장에서의 반복된 업무에 기인하여 발생한 것으로써 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다는 점을 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 이 사건 제1, 2처분은 적법하다.3. 결론따라서 원고의 청구는 이유 없어 이를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2