재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원춘천재판부,2015누313,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 12. 17. 원고에게 한 재요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 이 사건 처분의 경위가. 원고는 2011. 5. 3. 주식회사 ○○종합건설이 강원 양양군 현북면 하광정리 이하생략에서 시공하는 숙박시설 신축공사 현장의 목공으로 근무하던 중 추락하는 사고 (이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '경추 제4-5번 추간판탈출 및 경수증, 우측 제8, 9번 늑골골절, 경추부 염좌, 요추부 염좌, 두피열상, 적응장애'의 상해(이하 '기존 승인 상병'이라 한다)를 입고 이에 관한 피고의 요양승인처분에 따라 요양급여를 받고 그 부상 또는 질병이 치료효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르렀다는 의학적 판단에 따라 2012. 7. 31. 치료를 종결하고, 2012. 8. 31. 그 고정된 증상에 관하여 장해등급 8급으로 판정받았다.나. 원고는 그 후 '경추 제4-5번 후방신경 압박증상'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)과 이에 대한 후방신경감압을 위한 수술이 필요하다는 의사의 진단을 받고 2012.12. 6. 피고에게 재요양급여신청을 하였으나, 피고는 2012. 12. 14. 이 사건 추가상병은 퇴행성 병변에 의한 척수병증으로 기존 승인상병과 사이에 상당인과관계가 없다는 이유로 이를 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 갑 제1 내지 3, 5호증 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 말미암은 것이거나 기존 승인상병과 사이에 의학적으로 상당인과관계가 인정되고, 후방신경감압을 위한 경추 제4-5번 후궁성형술은 기존 승인상병의 치료효과가 기대될 수 있는 경우에 해당하므로 이에 관한 재요양승인 신청은 승인요건을 갖추었다고 보아야 함에도 피고가 이와 달리 판단하여 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 관련법리재요양은 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 인정되는 것으로서(산업재해보상보험법 제51조), 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대될 수 있어야 할 것이다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조). 그리고 이와 같은 상당인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.라. 판단1) 인정사실 및 의학적 소견가) 원고는 앞서 본 것처럼 이 사건 추가상병 등을 진단받고 이 사건 재요양급여신청 후 그 결과를 받기 전인 2012. 12. 12. 서울 김포공항 ○○○ 병원에서 경추 제4-5 번 후궁성형수술(이하 '이 사건 수술'이라 한다)을 받았다.나) 이 사건 추가상병이 기존 승인상병과 사이에 상당인과관계가 있고, 이 사건 수술이 기존 승인상병이나 추가상병의 치료를 위하여 필요하다는 취지에 부합하는 듯한 의학적 소견이 다음과 같이 있다.① 원고의 주치의 소외1(○○○병원)이 2013. 6. 3. 원고에게 제시한 소견조회에 따르면, '당시 기존 승인상병과 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계가 있고, 원고의 증상이 치유 당시보다 상태가 악화되어 이 사건 수술 등 적극적인 치료가 필요하였다' 는 것이다.② 원고의 주치의 소외2(○○○○병원)가 작성한 2013. 5. 2.자 소견서에 따르면, 원고에 대하여 경추 제4/5 부위의 척수 압박 소견으로 전방부위에서 감압술(기존 승인 상병 및 이에 대한 치료를 말하는 것으로 보인다)을 시행하였으나 증상이 남아있던 관계로 추가적으로 후방부의 신경감압술(이 사건 추가 상병 및 이에 대한 치료를 말하는 것으로 보인다)이 필요하였고 현재 수술 이후 증상의 호전을 보이고 있다는 것이다.③ 피고 본부의 자문의사는 '원고에게 경추 제4-5 경추간에 척추관 협착증으로 경척수의 압박 및 변성이 확인되는바, 척추후궁 절제술이 필요한 것으로 판단되며, 위 증상 등은 기존승인상병 및 수술과 관련성이 인정된다'는 소견을 밝혔다.다) 이와 다른 취지의 의학적 소견이 다음과 같이 있다.① 피고의 자문의사는 '이 사건 추가상병은 퇴행성 병변에 의한 척수병증으로 판단 되고, 동일부위의 수술로서 호전을 기대하기 어렵다는 소견을 제시하였다.② 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 의하면, 감정의는 「이 사건 추가상병은 제4-5 경추 후방의 황색인대 비후로 인한 신경압박으로써 기존 승인상병과는 무관한 퇴행성병변으로 관찰된다는 점, 기존 승인상병 중 '경추 제4-5번 추간판탈출증'은 인공디스크치환술 수술이 시행되어 치료된 상태이지만 '경수증'의 증상이 잔존하는 상태로 관찰된다는 점, 경수증을 유발하였던 전방의 추간판탈출증은 인공디스크 치환술로 감압된 상태로 관찰되었으나 퇴행성 변병인 황색 인대 비후로 척수 후방 신경압박 소견이 일부 관찰된다는 점, 기존 승인상병인 경수증의 증상 호전을 기대하기 위하여는 퇴행성 병변이기는 하나 후방압박에 대한 후방감압술을 고려할 수 있다는 점」등의 의학적 소견을 제시하였다.[인정근거] 갑 제4 내지 10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지2) 이 사건 기존 승인상병 및 이 사건 추가상병의 내용, 이 사건 수술의 경위, 앞서 본 각 의학적 소견의 구체적 내용 및 그 소견의 제시 동기나 경위 등을 종합적으로 고려할 때, 원고의 주장에 부합하는 듯한 위 의학적 소견만으로는 이 사건 추가상병과 이 사건 기존 승인상병 또는 이 사건 사고 사이 의학적 상당인과관계를 인정하기 부족 하다. 또한 이 사건 기존 승인상병 중 '경수증'은 추간판탈출이나 인대비후 등 여러 원인에 의한 경추 신경압박으로 나타날 수 있는 증상에 불과하다고 보이므로, 앞서 본 것과 같이 진료기록 감정의가 '기존 승인상병인 경수증의 증상 호전을 기대하기 위하여 퇴행성 병변이기는 하나 후방 압박에 대한 후방감압술을 고려할 수 있다는 소견을 제시한 것만으로는 이 사건 수술(후방감압술)이 이 사건 기존 승인상병의 치료효과를 기대하기 위한 것으로서 재요양의 대상이 된다고 볼 수 없다.3) 따라서 이 사건 추가상병 및 그 치료를 위한 이 사건 수술 등이 재요양 승인 요건에 해당하지 아니한다는 취지인 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결 한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2