산업재해보상보험의료기관지정취소처분무효

【연관판결】광주고등법원전주부,2014누910,2심-대법원,2015두691,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】원고의 피고에 대한 48,547,360원의 반환채무는 존재하지 아니함을 확인한다.【이유】1. 환송후 당심의 심판대상환송전 당심판결의 전부에 대한 원고의 항소에 대하여 광주고등법원(전주부)이 그 중 2008. 1. 18.자 산업재해보상보험의료기관지정취소처분의 무효확인 및 취소청구에 대하여는 항소를 기각하고, 2008. 1. 16.자 부당이득금 48,547,360원의 반환처분의 무효확인 및 취소청구에 대하여만 원고의 항소를 받아들여 환송전 당심판결을 파기하고 이를 당원으로 환송하였으므로, 환송후 당심의 심판대상은 위 파기환송된 부분, 즉 2008. 1. 16.자 부당이득금 48,547,360원의 반환처분의 무효확인 및 취소청구 부분에 한정되는데, 원고는 2014. 7. 23. “2008. 1. 16. 부당이득금 48,547,360원의 반환처분의 무효확인 및 취소청구”를 위 청구취지 기재와 같이 변경하였다.2. 기초사실가. 환송전 당심 공동원고 원고1(이하 '원고1'이라고만 한다)은 2002. 1. 12.경부터 군산시 조촌동 이하생략에서 ○○○정형외과의원(이하 '제1의원'이라 한다)을 개설하여 의료업을 영위하던 중, 피고와 사이에 산업재해보상보험요양담당계약을 체결하면서 피고가 정한 '의료기관준칙', '산업재해보상보험 요양급여 산정기준', '요양업무처리규정' 등을 준수하기로 약정하고, 2002. 2. 27. 피고로부터 산업재해보상보험 요양담당 의료기관으로 지정받았다.나. 그런데, 피고는 2002. 9. 23. 제1의원에 대하여 '위 의원이 소외 소외2에 대해 요양치료 등을 하면서 재해일자, 상병명, 상병상태 등의 소견을 허위로 기재하였다'는 사유로 산재보험요양담당 지정의료기관지정을 취소하는 처분을 하였고, 이에 대하여 원고1은 피고를 상대로 전주지방법원 2002구합2912호로 이 사건 종전 처분의 취소를 구하는 소를 제기하였으나, 위 법원은 2003. 4. 17. 원고1의 청구를 기각하였으며, 위 판결은 그 무렵 그대로 확정되었다.다. 원고1은 그 후인 2005. 3. 31.경 제1의원을 폐업하였고, 이에 따라 피고는 같은 해 4. 1. 위 지정을 해제하였다.라. 한편, 원고는 원고1이 2004. 3. 8. 설립하였는데, 2005. 4. 1.경부터 제1의원과 같은 장소에서 ○○○○○의원(이하 '이 사건 의원'이라고 한다)을 개설하여 의료업을 영위하다가, 2005. 4. 7. 피고로부터 산업재해보상보험 요양담당 의료기관으로 지정받고, 2005. 4. 11. 피고와 사이에 아래와 같은 내용의 요양담당계약(이하 '이 사건 요양담당계약'이라 한다)을 체결하였다.○제1조①'을(원고를 지칭한다, 이하 같다)'은 산업재해보상보험법(이하법'이라 한다) 제40조 제4항 각 호에 규정된 내용의 요양 및 법 제45조의2의 규정에 의한 후유증상진료를 산재환자에게 행한다.○제3조 을은 근로자의 요양에 관하여 법·영·규칙·근로복지공단규정 및 계약서의 정한 범위내에서 권리와 의무를 가진다.③'을'은 붙임 의료기관준칙을 성실하게 이행하여야 한다.○제4조①'을'이 산재환자에 대하여 실시한 적법한 요양 또는 후유증상진료에 한하여 '갑(피고를 지칭한다. 이하 같다)'은 진료비 또는 후유증상진료비용을 지급한다.② 제1항의 진료비 또는 후유증상진료비용 산정은 '갑'이 정하는 요양급여산정기준 또는 후유증상진료업무저리규정에 따른다. 다만, 그 기준보다 '을'의 의료기관에서 자제적으로 적용하는 기준이 낮을 때에는 그에 의하여 산정한다.④ '갑′이 '을'에게 지불한 진료비가 과다 지급되었을 때에는 과다 지불된 금액을 '갑'의 청구에 의하여 즉시 반환하여야 한다.⑤ 전항의 과다 지불사유가 '을'의 허위 기타 부정한 방법에 의하였을 때에는 '갑'은 '을'에게 과다 지급된 금액의 배액을 납부케 할 수 있다.마. 그런데, 전북지방경찰청은 제1의원 및 이 사건 의원이 진료기록부 및 진료 관계 서류를 허위로 작성·조작하고 진료비를 허위·부정청구한다는 등의 피의사실을 제보받아, 2007. 2. 5.경 이 사건 의원을 수색하여 진료기록부 등의 증거서류를 압수하였고, 같은 날 피고에게 원고와 원고1의 진료비 허위부정청구 혐의에 대한 수사협조를 의뢰하였으며, 이후 피고, 국민건강보험공단, 손해보험협회 등 관련기관과 합동하여 그 혐의를 조사하였다.바. 이에 따라 피고는 2007. 2. 13.부터 같은 달 16.까지 및 2007. 3. 5.부터 같은 달 16.까지 2차례에 걸쳐 이 사건 의원에 대하여 2005. 4.부터 2006. 12.까지를 조사대상기간으로 삼아 해당 진료기록부, 간호일지, 물리치료대장, 외출외박대장, 통원부, 방사선대장 등 관련자료를 확인하고 병원 관계자들과 개별 환자들의 진술을 청취하는 등의 방법으로 산업재해보상보험 진료비에 대한 실사(이하 '이 사건 실사'라고 한다)를 하였고, 그 결과 피고 산하 진료비 허위청구 판정위원회(이하 '진료비 허위청구 판정위원회라고 한다)는 2007. 12. 20. 아래와 같이 원고가 운영하는 이 사건 의원이 위 조사대상기간의 진료비 가운데 23,079,060원을 허위부정청구의 방법으로, 2,389,240원을 착오·과잉청구의 방법으로 각 피고로부터 부당하게 지급받은 것으로 심의·의결하였다.이 사건 의원의 항목별 허위 및 부당청구액(단위 원)항목허위·부정정구액착오·과잉청구액합계① 입원료302,170 302,170② 식대1,321,2601,464,2102,785,470③ 투약 및 조제료2,349,350 2,349,350④ 주사료9,424,090 9,424,090⑤ 방사선료5,580788,110793,690⑥ 처지 및 수술료969,24087,5101,056,750⑦ 이학요법료8,707,37049,4108,756,780합계23,079,0602,389,24025,468,300(이하 위 각 항목을 지칭할 때 '이 사건 ○ 부당행위'라 하고, 이를 통틀어 '이 사건 각 부당행위'라 한다)사. 이에 피고는 2008. 1. 16. 원고에게 이 사건 요양담당계약 제4조 제4항 및 제5항에 근거하여, 그 허위·부정청구액의 배액인 46,158,120원(=23,079,060원×2) 및 위 착오과잉청구액 2,389,240원 합계 48,547,360원을 부당이득금으로 납부하라고 고지(이하 '이 사건 납부고지'라 하고, 위 금원을 '이 사건 부당이득금'이라 한다)하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 1, 2, 3, 제4, 5호중, 을 제1, 2, 4, 5호증, 제6, 7호증의 각 1 내지 5, 제9호증의 1, 2, 제10호증, 제11호증의 1, 2, 제13호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지3. 이 사건 부당이득금 반환채무의 존부에 관한 판단가. 원고 주장의 요지원고는 재해일자, 상병명, 상병상태, 진료기록 등 의료행위에 관한 사항과 소견을 허위로 기재하여 피고로부터 진료비를 허위·부정한 방법이나 착오·과다하게 지급받은 사실이 전혀 없다.나. 판단1) 이 사건 ①, ② 부당행위의 존부앞서 든 증거에 의하면, 이 사건 의원은 입원환자가 24시간 이상 초과 외박시 입원환자 병원관리료(소정점수의 35%)로 청구하여야 함에도 외출·외박대장에 기재된 산재환자의 이름을 수정액으로 지우고 병원에 상주한 것으로 허위 작성하는 방식으로 피고에게 입원료(소정점수 100%)를 청구하였고, 위와 같이 환자가 외박하거나 외출 및 부재로 인하여 실제 식사를 제공하지 않았음에도 식사를 제공한 것처럼 피고에게 식대를 청구하여 지급받은 사실을 인정할 수 있다.2) 이 사건 ③ 부당행위의 존부앞서 든 증거에 의하면, 구 약사법(2007. 1. 3. 법률 제8201호로 개정되기 전의 것) 제21조 제1항은 “약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없으며, 약사 및 한약사는 각각 면허의 범위 안에서 의약품을 조제하여야 한다”라고 규정하고 있음에도 이 사건 의원은 간호조무사가 약제 조제를 시행하도록 하였고, 그와 같이 발생한 투약 및 조제료에 대하여도 피고로부터 진료비 명목으로 지급받은 사실을 인정할 수 있다.3) 이 사건 ④ 부당행위의 존부을 제12호증의 1, 2, 제13호증의 2, 제15 내지 17호증, 제29호증, 제34호증의 8, 11, 12, 13, 14, 16, 제38호증의 1 내지 3, 제41호증의 1의 각 기재, 환송전 당심 증인 소외3의 증언에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 의원은 환자 소외4, 소외5, 소외6, 소외7 등에게 명문염산부피바카인헤비주사 0.5%를 투여하였음에도 마케인헤비주사 20mg를 투여한 것처럼, 환자 소외8, 소외9, 소외4 등에게 보트로파제주 2ml 0.5 앰플을 투여하였음에도 보트로파제주 1ml 짜리를 투여한 것처럼, 환자 소외10, 소외11, 소외8, 소외9 등에게 대한염화나트륨포도당주사(1:4) 500ml, 대한 5% 포도당가생리식염액 500ml, 대한멸균생리식염수 500ml 등을 투여하고 각 1L짜리를 투여한 것처럼, 환자 소외10, 소외11, 소외8, 소외13, 소외14 등에게 국제황산리보스타마이신주 500mg, 킨포인주, 도란찐주 100mg를 1/2씩 나누어 투여하고 전량을 투여한 것처럼, 환자 소외15, 소외16, 소외17, 소외8 등의 입원환자들에게 마로신주 120mg, 마이벤타주, 근화메토카르바몽주 500ng 등을 3일간만 투여하고 그 이후에는 투여하지 않았음에도, 3일 이후에도 투여한 것처럼 각 진료기록부의 의사처방에 허위의 내용을 기재하였으며, 원고1은 이 사건 실사 과정에서 자필로 위와 같은 내용을 인정하는 취지의 사실확인서(을 제15호증, 제38호증의 1 내지 3)를 작성·서명한 사실을 인정할 수 있다.이에 대하여 원고는, 피고가 이 사건 의원이 매입자료가 없는 의약품을 사용하였다는 것을 근거로 환자에게 실제 투여하지도 않은 주사제(수액제 포함)를 마치 투여한 것처럼 또는 실제 투여한 양보다 더 많이 투여한 것처럼 투약기록을 허위로 작성하였다고 판단하였으나, 이는 원고1이 의료법인 ○○○○의료재단 ○○○병원(이하 '○○○병원'이라고 한다)에서 근무하면서 ○○○병원의 대출채무 보증인으로서 10억여원을 대위변제한 후 2004. 5. 13. ○○○병원으로부터 10% 포도당 500m1 팩 850개 등 56종의 의약품 합계금 82,735,646원 상당을 공급받아 사용한 데서 비롯된 것이라고 주장한다.그러나, 원고1이 ○○○병원으로부터 10% 포도당 500ml 팩 850개 등 56종의 의약품 합계금 82,735,646원 상당을 대물변제 명목으로 공급받아 이를 이 사건 의원에서 사용하였다는 점을 인정할 만한 아무런 증거가 없으므로, 원고의 위 주장은 이유없다.또한 원고는, 원고1이 작성·서명한 위 사실확인서는 보건복지부 현지조사팀 팀장인 소외17이 형식상 출장보고서에 불과하다면서 서명할 것을 거듭 요구하여 그 내용을 확인하지도 않고 서명한 것으로서 그 내용이 사실과 다르다고 주장하나, 위 사실확인서에 기재된 내용 및 비고란에 원고1이 자필로 기재한 문구 등에 비추어 볼 때 원고의 위 주장을 믿기 어렵고, 달리 그 작성 및 확인 과정에 어떠한 위법이 있었다고 볼 만한 자료도 없으므로, 원고의 위 주장도 받아들이지 않는다.4) 이 사건 ⑤ 부당행위의 존부을 제12호증의 1, 2, 제13호증의 2, 제15호증, 제18호증, 제29호증, 제38호증의 1, 4, 제41호증의 2의 각 기재, 환송전 당심 증인 소외3의 증언에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 의원은 환자 소외18의 족골 촬영시 실제로는 방사선 필름 8“×10” 1매에 촬영하였으나, 8“×10” 2매로 청구하였고, 환자 소외26의 슬관절 촬영시 실제로는 방사선 필름 8"×10" 1매에 촬영하였으나, 8“×10” 2매로 청구하는 등의 방법으로 방사선 필름 관련 부당청구들을 하였으며, 원고1은 이 사건 실사 과정에서 자필로 위와 같은 내용을 인정하는 취지의 사실확인서(을 제18호증, 제38호증의 4)를작성·서명한 사실을 인정할 수 있다.5) 이 사건 ⑥ 부당행위의 존부앞서 든 증거에 의하면, 이 사건 의원은 실제로는 핀제거술을 시술하였으면서도 피고에게 관혈적정복술을 시술한 것처럼 청구하는 등 처치 및 수술료 산정시 수가 및 항목, 심사기준의 적용을 달리하여 진료비를 청구한 사실을 인정할 수 있다.6) 이 사건 ⑦ 부당행위의 존부을 제12호증의 1, 2, 제13호증의 2, 제27호증의 3, 6, 제29호증, 제34호증의 1, 2, 3, 6, 8, 9, 11, 13, 20 내지 30, 제36호증의 4, 제41호증의 1의 각 기재, 제1심 증인 소외3의 증언에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 의원은 입원환자에 대한 물리치료를 대부분 1일 1회만 실시하였으나, 이를 1일 2회 실시한 것으로 부풀려 피고에게 이학요법료를 과다청구하기 위하여 대부분의 입원환자에 대한 진료기록부의 의사처방에는 물리치료를 1일 2회씩 실시하는 것으로 일률적으로 기재하였고, 환자 소외19, 소외20, 소외21, 소외22, 소외16, 소외23, 소외17, 소외24 등 수명에 대하여는 실제로 시행하지 아니한 단순운동치료 등을 실시한 것처럼 진료기록부에 허위 기재하였으며, 환자 소외15, 소외8 등 수명에 대하여는 표층열, 심층열, 간섭파 등의 물리치료를 실제로 시행한 횟수보다 더 많이 시행한 것처럼 진료기록부에 부풀려 기재한 사실을 인정할 수 있다.이에 대하여 원고는 먼저, 실제로 환자에게 물리치료를 실시하는 경우라도 진료기록부상 물리치료 처방횟수와 물리치료실에서 작성한 물리치료 일일현황이 서로 맞지 않을 수도 있는데, 이는 물리치료실에서 기록하는 일일현황표의 경우 의무적으로 작성하는 것이 아니라 임의로 기록하는 것이어서 제대로 기록하지 않기 때문이며, 실제로는 진료기록부상 의사의 처방대로 물리치료가 전부 실시된 것이라고 주장한다.그러나, 원고의 위 주장은 물리치료기록지에 치료받은 환자의 이름이나 인적사항 등을 기재하지 않은 사실은 없다는 물리치료사 소외25의 진술(을 제23호증)에 비추어 받아들이기 어렵고, 달리 이 사건 의원이 위 환자들에 대하여 그 진료기록부에 기재된 처방 그대로 물리치료를 시행하였음을 인정할 만한 객관적인 자료가 없으므로 [원고가 제출한 환자진료차트 등(갑 제48호증의 1 내지 4의 각 해당 부분)은 제1의원 내지 이 사건 의원이 임의로 작성한 것으로서 이를 그대로 믿기 어렵다], 원고의 위 주장은 이유 없다.원고는 다음으로, 원고1이 진료비 청구 등과 관련하여 수사기관으로부터 무혐의 처분을 받았으므로 진료기록부 등을 허위작성하였다고 볼 수 없다는 취지로 주장한다.살피건대, 갑 제45호증의 기재에 의하면 전주지방검찰청 군산지청이 2008. 11. 6. 원고1의 사기, 허위진단서작성, 허위작성진단서행사 혐의에 대하여 각 혐의없음(증거불충분)의 불기소처분을 한 사실은 인정되나, 한편 같은 증거에 의하면 검사는 '간호사 인계장, 외출·외박대장, 일부 환자들에 대한 휴대폰 통화내역의 각 기재 내용에 의하면 환자들이 일부 병실에 입원하지 않은 사실은 인정된다'고 전제한 후, 다만 원고1이 보험금을 편취할 의사로 허위로 진료를 하지 않은 부분에 대하여도 보험금을 청구하였다고 인정하기에 부족하다는 등의 이유로 위 불기소처분을 한 사실을 인정할 수 있으므로, 위 불기소결정만으로는 원고가 진료기록부 등을 허위작성하였다는 인정을 뒤집기에 부족하다. 따라서 원고의 위 주장도 이유 없다.4. 이 사건 부당이득반환채무의 범위에 관한 판단가. 원고 주장의 요지가사 원고가 피고로부터 진료비를 허위부정한 방법이나 착오과다하게 지급받았다고 하더라도 다음과 같은 이유로 이 사건 부당금액이 제대로 산정된 것으로 보기 어렵다.㉮ 피고는 제1의원, 이 사건 의원에 대한 각 부당이득금을 구분하여 반환청구하지 않았고, 나아가 이 사건 의원에 대한 부당청구액에 관하여도 이 사건 각 부당행위별로 구분하여 청구하지 않았으므로, 이 사건 납부고지서상 금액을 신뢰할 수 없다.㉯ 피고가 이 사건 부당금액의 산정근거로 제출한 증거들(을 제3, 30, 31호증, 을 제41호증의 1, 2)은 그 부당청구 금액이 서로 일치하지 않고, 항목별로 단가가 불일치하며, 원고가 종전에 피고에게 청구하였다가 이미 삭감된 진료비가 포함되어 있는지 여부 등이 명확하지 않아 이를 그대로 믿기 어렵다.나. 원고의 주장에 관한 판단1) 먼저 원고의 위 ㉮ 주장에 관하여 살피건대, 진료비 허위청구 판정위원회는 2007. 12. 20. 제1의원과 이 사건 의원을 별도로 이 사건 각 부당행위 항목별로 세분화 한 다음 그 부당금액을 특정하여 심의의결하였고, 이에 따라 2008. 1. 16. 원고에게 이 사건 부당이득금 총액 48,547,120원을 납부할 것을 고지한 사실은 앞서 본 바와 같고, 앞서 든 증거, 갑 제3호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 원고는 피고에게 “이 사건 ①, ② 부당행위는 환자가 외출할 경우 해당 병실을 타 환자를 입원시킬 수 없고 식사를 사전에 준비한 것이라 피고에 대하여 식대를 청구한 것이며, 이 사건 ④ 부당행위는 과거 ○○○병원으로부터 구상채권의 명목으로 의약품을 받아 사용하였기 때문”이라는 취지로 이 사건 각 부당행위의 각 항목별로 의견을 제출하기도 하였던 점, 피고는 2008. 1. 18. 원고의 위 의견에 대한 답변으로 이 사건 각 항목별 부당행위를 청구한 근거를 다시 설명하는 내용의 문서를 보냈던 점, 나아가 이 사건 납부고지는 행정처분이 아닌 이 사건 요양계약에 근거한 부당이득반환청구라 할 것이어서 납부고지 당시 처분의 근거를 모두 설명할 것을 요한다고 보이지는 않는 점 등을 종합하면, 제1의원과 이 사건 의원을 구분하지 않고, 원고의 부당행위를 항목별로 구분하지 않은 이 사건 납부고지를 신뢰할 수 없다는 원고의 위 ㉮ 주장은 이유 없다.2) 다음으로 원고의 위 ㉯ 주장에 관하여 살피건대, 앞서 든 증거에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 피고는 당초 원고의 진료비 청구액, 피고의 진료비 지급액 및 이를 기초로 원고가 실제 허위·부당청구하여 피고로부터 지급받은 금액을 접수번호, 통원/입원 여부, 환자명, 세부부당행위내역, 허위횟수, 당초 진료비 청구액, 피고의 진료비 지급액, 원고가 실제 허위·부당 청구하여 지급받은 금액 등을 명확히 구분하여 작성하였던 점(을 제30, 31호증), 진료비 허위청구 판정위원회는 2007. 12. 20. 제1의원과 이 사건 의원을 별도로 이 사건 각 부당행위를 항목별로 세분화 한 다음 그 부당금액을 특정하여 심의·의결하였고, 이에 따라 2008. 1. 16. 원고에게 이 사건 부당이득금 총액 48,547,120원을 납부할 것을 고지하였고, 위 을 제30, 31호증의 각 부당이득금원과 위 심의·의결된 부당이득금원은 서로 일치하는 점, 위와 같이 을 제30, 31호증은 피고가 이 사건 실사를 거쳐 원고로부터 이 사건 요양담당계약에 기해 지급받을 민사상 부당이득금을 기재한 것임에 반해 을 제3호증은 피고가 경찰의 요청을 받고 원고 및 원고1의 형사상 처벌(의료법 위반 및 사기)과 관계된 자료만을 정리한 것인 점, 또한 을 제41호증의 1, 을 제41호증의 2는 피고가 2011. 6. 30. 제1심 법원의 석명으로 위 을 제30, 31호증을 재정리한 자료인데 그 과정에서 착오로 실제허위청구액인 23,079,060원보다 19,980원보다 적게 작성된 것인 점, 피고는 원고가 산재환자별로 신정한 진료기간 해당년도에 따라 보건복지부장관이 고시한 단가를 적용한 다음 허위 횟수와 가산율을 곱하여 허위청구액을 산정한 점, 제30호증의 기재에 의하면, 2003. 10. 15.부터 2004. 7. 2.까지 소외24 환자의 진료일수 총 193일, 진료비 지급액 총 1,739,300원으로서 을 제3호증의 총 일수 및 총 금원과 일치하고, 을 제3호증은 그 작성편의상 날짜 및 접수번호별로 세분화 하지 않고 총 일수 및 총 금원만 기재한 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 부당금액의 산정근거로 제출한 증거들(을 제3, 30, 31호증, 을 제41호증의 1, 2)의 부당청구 금액 및 항목별 단가가 불일치한다거나 원고가 종전에 피고에게 청구하였다가 이미 삭감된 진료비가 포함되어 있는지 여부 등이 명확하지 않다고 보기 어렵다. 그러므로 원고의 위 ㉯ 주장도 이유 없다.다. 이 사건 부당이득반환 채무의 범위따라서 원고는 이 사건 의원을 운영하는 과정에서 위 기초사실 바.항 기재 조사대상기간의 진료비에 관하여 별지 제1항 기재와 같은 허위·부정 청구의 방법으로 합계 23,079,060원을, 별지 제2항 기재와 같은 착오·과잉 청구의 방법으로 합계 2,389,240 원을 각 피고로부터 지급받은 사실을 인정할 수 있고, 이에 반하는 갑 제48, 51호증(가지번호 모두 포함)의 각 기재는 믿지 아니한다.그러므로 원고는 피고에게 이 사건 요양담당계약 제4조 제4항 및 제5항에 따라 허위부정청구액의 배액인 46,158,120원(= 23,079,060원×2) 및 위 착오과잉청구액 2,389,240원, 그 합계 48,547,360원을 부당이득금으로 반환하여야 한다.5. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2