요양급여불승인처분취소

【연관판결】대전고등법원청주재판부,2014누5713,2심【주문】1. 피고가 2012. 9. 20. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2012. 8. 6. ○○산업공사에 일용직 근로자로 채용되었고, 같은 날 08:00경부터 충북 진천군 문백면 태락리 산 이하생략 일원의 신축공사(이하 ‘이 사건 공사’라 한다) 현장에서 작업을 하던 중 당일 12:30경 어지럼증과 하반신 마비증상으로 ○○대학교병원으로 후송되어 뇌경색(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)의 진단을 받았다.나. 원고는 2012. 8. 17. 피고에게 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당한다고 주장하면서 요양급여신청을 하였다.다. 피고는 2012. 9. 20. ‘발병 이전 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 업무상 육체적·정신적 과중부하를 받은 사실을 인정하기 어렵고, 입사 전일부터 전조증상이 있었으므로, 기존 질환이 자연경과에 의하여 악화되어 발병한 것으로 판단되어 이 사건 상병과 업무와의 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 피고 소속 업무상질병판정위원회의 심의결과에 따라 원고의 요양급여신청을 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2012. 10. 8. 피고에게 심사청구를 하였으나 위 심사청구는 2012. 11. 29. 기각되었고, 2012. 12. 4. 산업재해보상보험 재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 재심사청구 역시 2013. 1. 25. 기각되었다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 당일은 기온이 섭씨 35도에 이르렀고 공사현장의 콘크리트 바닥에서 올라오는 지열로 인하여 체감온도가 섭씨 40도에 이를 만큼 무더운 날씨이었음에도 더위를 피할 수 있는 그늘막이나 탈수증상을 예방하기 위한 소금 등이 전혀 비치되어 있지 않은 이 사건 공사현장에서 폭염과 직사광선에 그대로 노출된 상태로 원고는 오전 내내 별도의 휴식 없이 무게가 70kg에 달하는 철강자재를 재단운반하는 작업을 하다가 결국 이 사건 상병이 발생하여 바닥에 쓰러지게 된 것인바, 원고가 과거 10년간 이 사건 상병에 관하여 어떠한 진단이나 치료도 받은 적이 없는 점을 고려할 때 이 사건 상병은 원고의 업무상 과로로 인하여 발생한 것으로서 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 인정됨에도 불구하고, 이 사건 상병이 업무와 상당인과관계가 없다는 이유로 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 원고의 업무 및 작업 환경가) 원고는 2012. 8. 6. 충북 청원군 북이면 이하생략에 위치한 ○○산업공사에 일용직 근로자로 채용되어 이 사건 공사현장에서 철강자재(C형강)를 재단, 운반 및 용접, 슬러그 제거 등의 작업을 담당하였다.나) 원고는 2012. 8. 6. 08:00경부터 작업을 시작하여 같은 날 12:30경 철강자재를 운반하던 도중에 바닥에 쓰러졌다.다) 이 사건 공사현장 부근인 청주지역의 기상청 날씨자료에 의하면, 2012. 8. 6.의 기온은 최고 섭씨 약 36.4도, 최저 섭씨 약 26도이었다.2) 이 사건 상병의 발병 이전 원고의 건강상태와 근로상태가) 원고는 2012. 7. 23.경 ○○건설 주식회사에 채용되어 빗물받이 준설공사현장에서 근로를 제공한 이후 이 사건 상병 발병 전날인 2012. 8. 5.까지 폭염주의보로 인하여 약 1주일 동안 자택에서 휴식을 취하며 근로를 제공한 적이 없다.나) 원고는 평소 술을 마시지 않고, 흡연은 1일 반갑 정도하는 편이다.다) 원고는 이 사건 상병의 발병 전까지 고혈압, 고지혈증 등과 같은 기존 질환으로 특별히 치료를 받은 적이 없다.라) 원고는 2012. 8. 6. 이 사건 상병이 발병한 후 내원한 ○○대학교병원 진료기록지에는 “내원 1일 전(2012. 8. 5.) 누워 있다가 벽에 붙은 선풍기를 끄러 자리에서 일어나려던 중 Lt side weakness 발생하여 침대 밑으로 떨어졌다고 하며 다시 침대를 괴고 일어날 수 없을 정도의 weakness 30분가량 지속 후 full recovery됨”이라고 기록되어 있다.3) 의학적 소견가) ○○대학교병원 의사 소견서원고의 치료를 담당한 ○○대학교병원 의사 소외1은 아래와 같은 내용의 의학적 소견을 제시하였다.- 아 래 -상기 환자는 2012. 8. 6. 어지러움과 좌반신 마비로 본원 내원하였던 환자입니다. 검사 결과 뇌 MRI에서는 우측 중뇌동맥에 심한 협착이 있었으며 경계대영 역에 뇌경색이 있었습니다. 이러한 형태의 뇌경색은 색전성 또는 탈수와 같은 관류 저하에서 발생하는 뇌경색임을 고려해볼 때 2012. 8. 6. 증상 발생 직전 더운 장소에서 심한 일을 하였다는 점, 땀을 많이 흘렸다는 점에서 이와 같은 환경에 노출이 상기 환자에서 탈수 등을 유발할 수 있으며 이것이 뇌경색의 원인이 되었을 가능성도 있다고 판단됩니다.나) 피고의 자문의사 소견피고 ○○지사의 자문의사 소외2는 아래와 같은 내용의 의학적 소견을 제시하였다.- 아 래 -원고의 과거력에서 재해 이전에 좌측 반신 부전마비의 일과성 증상의 병력이 있었으며, 혈관검사 소견에도 뇌혈관의 협착소견이 있는 점을 고려하면, 원고의 뇌경색은 기왕의 뇌혈관 이상과 이로 인한 재발성 뇌경색의 소견으로 업무상 재해와 의학적 인과관계가 적은 것으로 판단함.피고의 본부 자문의사는 아래와 같은 내용의 의학적 소견을 제시하였다.- 아 래 -원고는 2012. 8. 6. 발병한 뇌경색을 상병으로 신청한 환자로 기록을 참고한 결과, 발병 전 뚜렷한 과로, 업무량 증가 및 스트레스는 인정되지 않음. 또한 업무 형태의 변화도 없었음. 따라서 원고의 뇌경색은 업무와의 인과관계를 인정하기 어려움.다) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회 결과이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 원고의 진료기록감정촉탁 및 사실 조회에 대하여 감정인 의사 소외4는 아래와 같은 내용으로 감정 및 회신하였다.- 아 래 -(1) 진단명: 뇌경색(2) 뇌경색 발생 전날 있었던 30분 정도 지속된 좌측 위약이 뇌경색의 전조증상이라고 볼 수 있는지? 전조증상이라면 뇌경색은 자연경과로 일어난 것인지?- 뇌경색 발생 당시 촬영한 뇌혈관 사진에서 우측 중대뇌동맥에 협착이 보인다고 기술하였으나 그 정도가 심하지 않으며(보편적으로 50% 이상 좁아져 있을 때 의미 있는 협착으로 보는 경우가 많음), 같은 날 촬영한 관류 CT에서도 우측 대뇌영역에 관류의 감소는 보이지 않으므로 혈관 협착에 의한 뇌경색 전조증상이라고 단정하기는 어려울 것으로 사료됨. 일과성 뇌허혈이라고 가정하더라도 일과성 뇌허혈 후 뇌경색 위험도를 평가하는 점수에 따르면 원고는 당뇨, 고혈압의 기왕력이 없고, 65세 이하, 좌측위약 2점, 증상 지속시간 30분 1점으로 총 3점으로 저위험군에 해당함. 즉, 뇌경색 발생 전날 보였던 증상이 일과성 뇌허혈이라고 하더라도 다음날 뇌경색과 관련될 가능성이 1% 이하로 판단해 볼 수 있음.(3) 발병 전 일주일간 집에서 휴식하였고, 근무시작 당일도 더운 실외에서 근무 한 시간은 약 1시간 정도인데 이러한 근무력과 원고의 뇌경색간 상당인과관계가 있다고 볼 수 있는지?, 그렇다면 근거 및 기여도는 얼마인지?- 발병 당시 기온이 높았고, 오전 시간이었던 점을 감안한다면 비록 근무시간이 짧았다고는 하지만 원고가 근무했던 환경이 뇌경색을 유발시키는데 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없을 것 같음. 기여도는 50% 정도 기여를 했을 것으로 사료됨(흡연력 외에 알려진 뇌경색 위험인자가 없으며 뇌경색 원인을 설명할 만한 혈관 병변이 보이지 않음).(4) 원고의 하루 반갑 정도 흡연과 뇌경색과의 관련성- 흡연은 뇌경색의 주된 위험인자이나 흡연 한가지만으로 뇌경색의 원인을 설명하기는 어려움. 흡연은 동맥경화의 주원인으로 알려져 있으나, 원고의 뇌경색이 동맥경화와 관련된 대형동맥 죽상 경화증에 의한 가능성이 높지 않아 흡연이 원고의 뇌경색과 관련되었다고 보기는 어려움.(5) 원고의 뇌경색원인은 색전성으로 보이나, 발병 초기에 색전 원인에 대한 검사(심장초음파, 경식도 심장초음파, 24시간 심전도 및 혈액 고장애에 대한 혈액 검사 등)를 충분히 시행하지 않았기 때문에 뇌경색 원인을 규명하기 어려움. 현재 뇌졸증 분류법에 의하면 원인불명의 뇌경색 으로 진단할 수밖에 없음. 다만, 원고의 2012. 8. 24.자 심장초음파 검사에서 관찰된 이상소견은 고위험의 색전 원인은 아니므로 원고의 뇌경색원인으로 보기는 어려움.라) 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 원고의 진료기록감정촉탁에 대하여 감정인 의사 소외3은 아래와 같은 내용으로 감정하였다.- 아 래 -(1) 2012. 8. 6. 즈음 발병으로 인한 급성 또는 아급성 다발성 뇌경색이 우측전 두엽, 측두엽, 뇌실주위백질에 다발성으로 관찰되었고 T2강조영상에서 진구성으로 보이는 열공성 경색이 양측 기저핵 부위에 있었으며 우측 중대뇌동맥(제1분 절 원위부)의 심한 협착소견이 보임. 원고의 현증이 다발성 뇌경색으로 발병된 것으로 보아 중대뇌동맥의 심한 협착과 연관된 색전증의 결과로 판단, 중대뇌동 맥 색전증에 의한 뇌경색: "I-6340"으로 진단되나, 색전의 생성부위가 우측 중대 뇌동맥 외에 기타 부위에서도 발생될 수 있기에 중대뇌동맥 상세불명 폐쇄 또 는 협착에 의한 뇌경색증: "I-6350"으로도 진단이 가능함.(2) 심한 중대뇌동맥협착과 연관된 죽상혈전성 뇌경색증이며 발병원인은 혈전증, 색전증, 그리고 혈역학성으로 나뉨. 원고의 경우 색전증에 의한 원인일 가능성이 많음.(3) 진료기록상 내원 1일 전(2012. 8. 5.) 누워있다가 벽에 붙은 선풍기를 끄러 자리에서 일어나려던 중 Lt side weakness 발생하여 침대 밑으로 떨어졌다고 하며 다시 침대를 괴고 일어날 수 없을 정도의 weakness 30분가량 지속 후 full recovery됨 부분에 비추어 보면, 전형적인 전조증상으로 판단됨.(4) 원고와 같이 심한 중대뇌동맥협착과 연관된 죽상혈전성 뇌경색증의 경우 이와 같은 전조증상이 나타나는 경우가 20~30% 정도로 보고되고 있으며 자연경과적인 진행으로 볼 수 있음. 전형적인 뇌경색의 전조증상이며 드물게 이상운동증이나 간질발작 등에서 관찰되기도 함.(5) 진료기록부상 각종 검사결과에서 나타난 원고의 상태를 볼 때 평소 건강검진을 하지 않았으나, 고혈압, 이상고지혈증 등의 기초질환이 있었다고 봄.(6) 원고의 근무력과 뇌경색간 상당인과관계가 있다고 보기 어려움. 다만 원고와 같이 기존 뇌혈관질환을 가진 옥외노동자의 경우 뜨거운 햇볕이나 고온에 노출 되었을 때 체온조절중추가 능력을 상실해 몸의 온도가 비정상적으로 상승하는 열사병이 유발될 수 있으며 그 결과 혈압이 떨어지거나 혈액 과잉고기전이 생기기도 하는데 심한 대뇌동맥협착시 경도의 저혈압에도 뇌관류압이 저하되어 뇌경색의 전구증이 나타날 수 있음. 따라서 원고의 근무력과 뇌경색간 상당한 인과관계가 있다고 보기는 어려울지라도 뜨거운 햇볕에 노출된 근무력이 기존질환과 연관하여 발병을 일으킨 주 촉발원인으로 판단되기에 기여도 20%를 인정함이 타당함.(7) 고혈압, 고지혈증 등은 뇌졸증 발병의 원인 중 기존질환에 포함되며 흡연 등은 위험인자로 작용함.(8) 심한 대뇌동맥협착, 고혈압, 고지혈증 등과 같은 기존질환에 음주, 흡연 등과 같은 위험인자가 작용한 경우로 뜨거운 햇볕에 노출된 근무력은 주요 촉발요인이라 판단됨.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4, 5호증, 을 제5 내지 13, 15호증(가지번호 있는 것은 가지번호를 포함한다)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장, ○○○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 구 산업재해보상보험법(2012. 12. 18. 법률 제11569호로 개정되기 전의 것) 상 ‘업무상 재해’란 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것으로 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화 되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나 반드시 의학적, 자연 과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니며, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 본다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결, 대법원 2000. 6. 9. 선고 2000두1607 판결 등 참조).2) 이 사건을 위 법리에 비추어 보건대, 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 보태어 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 폭염주의보가 내려진 무더운 날씨에 뜨거운 햇볕에 노출된 상태로 70kg에 달하는 무거운 철강자재를 재단운반하는 작업을 하다가 공사바닥에 쓰러지게 되었는바, 이 사건 당일은 8월 초순경으로 기온이 최고 섭씨 36.4도에 이르렀고 공사현장의 콘크리트 바닥에서 올라오는 지열로 인하여 체감온도는 그보다 훨씬 더 높다는 것을 감안하면 비록 원고가 오전 작업을 마친 정오 무렵에 이 사건 상병이 발병한 것이라 하더라도 원고는 발병 이전 열악한 업무환경에서의 과중한 업무로 인하여 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적·정신적인 부담을 받은 것으로 보이는 점, ② 피고는 원고가 이 사건 당일 9:30경부터 10:00경까지 약 30분간 휴식을 취하였고, 이 사건 공사현장에 더위를 피할 수 있는 그늘막이나 탈수증상을 예방하기 위한 소금 등이 비치되어 있었으므로 실제로 원고가 직사광선에 노출된 시간은 그리 많지 않았다고 주장하나, 위 주장사실에 부합 하는 듯한 증인 소외5의 증언은 소외5이 작성한 2012. 8. 30.자 문답확인서(을 제12 호증의2)에는 이 사건 공사현장에 그늘막이 없었고 휴게시간이 따로 정해져 있지 않았다고 기재되어 있는 점 등에 비추어 볼 때 이를 선뜻 믿기 어렵고, 그 밖에 피고가 제출한 증거만으로는 위 주장사실을 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없는 점, ③ 원고가 이 사건 상병 발병 전에 흡연 이외에 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등의 위험인자를 가지고 있었다고 볼 만한 자료가 부족하고, 원고는 이 사건 상병 발병 전 까지 뇌혈관질환으로 진단받거나 치료를 받은 내역이 없는 점(이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 원고의 진료기록감정촉탁에 대하여 감정인 의사 소외4는 흡연이 뇌경색의 주된 위험인자이나 흡연 한 가지만으로 뇌경색의 원인을 설명하기는 어렵다는 의학적 소견을 제시하였다), ④ 원고의 치료를 담당한 ○○대학교병원 의사 소외1은 “검사 결과 뇌 MRI에서는 우측 중뇌동맥에 심한 협착이 있었고 경계대영역에 뇌경색이 있었는바, 이러한 형태의 뇌경색은 색전성 또는 탈수와 같은 관류 저하에서 발생하는 뇌경 색임을 고려해볼 때 2012. 8. 6. 증상 발생 직전 더운 장소에서 심한 일을 하였다는 점, 땀을 많이 흘렸다는 점에서 이와 같은 환경에 노출이 상기 환자에서 탈수 등을 유발할 수 있으며 이것이 뇌경색의 원인이 되었을 가능성도 있다고 판단된다”는 내용의 의학적 소견을 제시한 점, ⑤ 또한 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 원고의 진료기록감정촉탁 및 사실조회에 대하여 감정인 의사 소외4는 “발병 당시 기온이 높았고, 오전 시간이었던 점을 감안한다면 비록 근무시간이 짧았다고는 하지만 원고가 근무했던 환경이 뇌경색을 유발시키는데 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없고, 그 기여도는 50% 정도로 사료된다(흡연력 외에 알려진 뇌경색 위험인자가 없으며 뇌경색 원인을 설명할 만한 혈관 병변이 보이지 않음)”는 내용의 의학적 소견을 제시한 점, ⑥ 원고에 대한 ○○대학교병원 진료기록지에는 “내원 1일 전(2012. 8. 5.) 누워 있다가 벽에 붙은 선풍기를 끄러 자리에서 일어나려던 중 Lt side weakness 발생하여 침대 밑으로 떨어졌다고 하며 다시 침대를 괴고 일어날 수 없을 정도의 weakness 30분가량 지 속 후 full recovery됨”이라고 기록되어 있기는 하나, 이에 대하여 감정인 의사 소외4 는 뇌경색 위험도 평가결과 원고는 저(低)위험군에 해당하므로 이 사건 상병 발생 전 날 보였던 증상이 일과성 뇌허혈이라고 하더라도 이 사건 상병과 관련되었을 가능성은 1% 이하로 보인다는 소견을 제시한 점, ⑦ 이 법원의 ○○○○대학교 병원장에 대한 원고의 진료기록감정촉탁에 대하여 감정인 의사 소외3은 “원고는 평소 고혈압, 이상고지혈증 등의 기초질환이 있었고 이 사건 상병 발생 전날 전조증상이 있었던 것으로 보이기는 하나, 원고와 같이 기존 뇌혈관질환을 가진 옥외노동자의 경우 뜨거운 햇볕이나 고온에 노출되었을 때 체온조절중추가 능력을 상실해 몸의 온도가 비정상적으로 상승하는 열사병이 유발될 수 있으며 그 결과 혈압이 떨어지거나 혈액과잉응고기전이 생기기도 하는데 심한 대뇌동맥협착시 경도의 저혈압에도 뇌관류압이 저하되어 뇌경색의 전구증이 나타날 수 있으므로, 원고의 근무력과 뇌경색간 상당한 인과관계가 있다고 보기는 어려울지라도 뜨거운 햇볕에 노출된 근무력이 기존질환과 연관하여 발병을 일으킨 주된 촉발원인으로 판단된다”는 내용의 의학적 소견을 제시한 점 등을 종합하여 보면, 설령 원고에게 흡연이나 고혈압 등의 위험인자가 존재하였다고 하더라도 원고가 이 사건 공사현장에서 뜨거운 햇볕에 노출된 채 과중한 업무를 수행하는 과정에 서 이 사건 상병이 그 자연적인 진행경과를 넘어 악화되었다고 봄이 상당하다 할 것이므로, 이 사건 상병과 업무와의 사이에는 상당인과관계가 있다고 판단된다. 따라서 이 사건 상병과 업무와의 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2