유족급여맟장의비부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 12. 17. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 소외1(1937. 12. 소생, 이하 '망인'이라 한다)는 1975. 8.경부터 1986. 1.경까지 ○○광업소에서 채탄원으로 근무하였다.나. 망인은 2003. 6. ○○○○병원에서 실시된 진폐정밀진단 결과 진폐병형 4A, 합병증 tba(활동성폐결핵)로 요양승인판정을 받았고, 2005. 10.부터 ○○○○병원에 입원하여 요양하였다.다. 망인은 2012. 5. 11. ○○○○병원에서 사망진단서상 아래와 같은 사인으로 사망하였다.(가)직접 사인급성 심폐 부전(나)(가)의 원인패혈증 쇼크(다)(나)의 원인급성 중증 폐렴(라)(다)의 원인진폐증, 복막염라. 망인의 처인 원고는 망인이 업무상 질병인 진폐로 사망하였다고 주장하며 2012. 5. 18. 피고에게 유족급여 및 장의비의 지급을 청구하였다.마. 그러나 피고는 2012. 12. 17. 원고에게 "망인은 진폐와 무관하게 발생한 장 천공에 의한 복막염이 악화되어 패혈증으로 사망하였다"는 이유로 유족급여 및 장의비의 지급을 거부하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장1) ① 진폐증은 체력저하와 저항력 및 면역력을 지속적으로 감소시키는 완치 불가능한 만성 소모성 질환으로 폐렴을 유발할 수 있는 점, ② 특히 복잡형 진폐증에서 면역력 저하 및 합병증의 발병이 많고, 폐기능의 악화로 인한 호흡부전으로 사망할 가능성이 있는 등 복잡형 진폐증 자체가 치사율이 높은 점, ③ 진폐증으로 장기간 입원 생활을 하는 경우 폐렴 발병가능성이 증가할 뿐만 아니라 진폐증으로 인한 면역력 저하 등으로 인하여 그와 무관한 다른 질병에 악영향을 미칠 수 있는 점, ④ 장 천공으로 인한 복막염에 의하여 패혈증이 발병한 경우 노인이나 심각한 지병을 앓고 있는 자는 사망률이 더욱 높아지는데 망인은 사망 당시 복잡형 진폐증 및 그 합병증인 폐기종, 만성폐쇄성폐질환으로 장기간 입원치료를 받고 있어 면역력이 상당히 저하되어 있던 점, ⑤ 망인의 진폐증 및 그 합병증에 의한 고도의 심폐기능장해가 장 천공에 의한 복막염 수술 과정 및 수술 후 회복에 충분히 악영향을 미쳤다고 볼 수 있는 점을 종합하면, 망인은 업무상 질병인 진폐증 및 그 합병증에 의한 폐렴으로 사망하였거나, 진폐증과 그 합병증이 장 천공으로 인한 복막염과 복합적으로 작용하여 사망하였거나, 진폐증 및 그 합병증으로 면역력이 약화된 상태에서 장 천공으로 인한 복막염이 자연적인 경과 이상으로 급격하게 악화되었고, 이에 대한 수술과정 및 수술 후 회복에 악영향을 미처 조기에 사망한 것이므로, 진폐증과 사망 사이에 상당인과관계가 있다.2) 따라서 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 망인에 대한 진폐정밀진단 결과는 아래 표와 같다정밀진단기간정밀진단의료기관병형합병증심폐기능장해등급1983. 8. 1. ~ 1983. 8. 6.-1/1tbi미상-1996. 8. 26. ~ 1996. 8. 31.○○○○병원1/2tbiFO-1997. 10. 20. ~ 1997. 10. 25.○○○○병원1/2tbiFO-1999. 1. 18. ~ 1999. 1. 23.○○○○병원4AtbiFO11급 9호2000. 3. 27. ~ 2000. 4. 1.○○○○병원1/2tbi, axFO-2002. 4. 15. ~ 2002. 4. 20.○○○○병원4A-F011급 9호2003. 6. 9. ~ 2003. 6. 14.○○○○병원4AtbaF0요양2) 망인의 사망경위가) 망인은 2012. 4. 6.부터 우측 옆구리 통증과 함께 "속이 메슥거린다"는 증상을 호소하였으며 2012. 4. 9. 설사를 시작하였다. 그 후로도 옆구리 통증과 설사는 호전과 악화를 반복하였고, 2012. 4. 17. 촬영한 단순 복부방사선영상에서 마비성 장 폐색 소견이 있어 금식하였으나 이후에도 심한 복부 통증과 함께 2012. 4. 20. 복부팽만이 관찰되었다. 2012. 4. 24. 촬영한 복부 컴퓨터단층영상에서는 공기배증과 함께 복수가 관찰되었다.나) 이에 장 천공에 의한 복막염이 의심되어 2012. 4. 26. 장절제술을 시행하였는데, 수술 당시 오름창자 부위의 심한 유착 및 1×1cm 크기 천공과 함께 천공 주위 부위의 심한 오염이 발견되었다. 수술 이후에도 수술 부위 통증과 삼출이 계속되어 4일 후인 2012. 4. 30. 재봉합 수술을 하였다.다) 수술 부위를 재봉합한 당일부터 말초혈액 산소포화도가 40~50%로 감소하고, 심박동수가 60회 미만으로 떨어지면서 전신과 얼굴에 청색증이 관찰되어 기관 삽관을 하고 기계환기를 시작하였다. 이후에도 수술 부위 통증과 호흡곤란이 지속되었고, 수술 부위에서 녹색 삼출액이 계속 나왔으며, 전신 부종이 지속되면서 의식 수준의 악화와 호전이 반복되었다. 사망 당일인 2012. 5. 11.에는 수술 부위에서 붉은색의 삼출액이 다량 배출되었고, 호흡수가 분당 30회로 빨라졌으며, 심박동수가 분당 130회로 증가하다가 수축기혈압이 50~70mmHg로 떨어지고, 심박동수가 분당 50회 미만으로 떨어지면서 의식이 없어져서 심폐소생술을 시행하였으나 사망하였다.3) 의학적 소견가) 망인의 주치의이자 사망진단서 작성의(○○○○병원 의사 소외2)？ 망인의 주된 상병은 진폐증, 만성 폐쇄성 폐질환, 폐기종, 급성 폐렴 등이고, 진폐병형은 4형이며, 심폐기능은 FEVI 38% 정도의 고도장해이다.？ 망인은 진폐증, 만성 폐쇄성 폐질환, 폐기종 등으로 본원에 입원하여 약물 치료 및 보전적 치료 중 급성 복통이 발생하여 본원 일반외과 협의진료 끝에 급성 천공성 복막염으로 진단받고 본원 일반외과에서 복막염 수술을 시행하였다. 수술 시행 후 본원 중환자실에서 치료 중 급성 중증 폐렴이 발생하여 급성 호흡부전이 발생하였고, 인공호흡기 및 집중적 약물 치료를 시행하였으며, 패혈증 쇼크, 다발성 장기부전으로 사망하였다. 망인의 기저 폐질환(진폐병형 4형, 심폐기능장해는 고도장해)이 워낙 좋지 않아 진폐증 합병증으로 급성 복막염 치료 도중 급성 중증 폐렴이 발생했을 가능성이 있다.나) 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과(○○○대학교 ○○○○병원 직업환경의학과 의사 소외3, 소외4, 소외5)？ 망인에 대한 흉부엑스선은 2005. 3. 18.부터 2012. 5. 10.까지 109회 촬영되었고, 2005. 3. 18. 촬영된 흉부액스선 사진 상 진폐병형은 4B형이며, 마지막 촬영된 흉부엑스선 사진은 폐렴과 흉수로 인해 병형 판독이 불가능하다. 2005년부터 2012년까지 흉부액스선의 진폐 결절의 크기 및 밀도는 큰 차이가 없다.？ 망인의 요양 이후 진단된 진폐합병증은 비활동성 폐결핵(tbi), 폐기종(em), 기포(bu)가 있다.？ 망인의 의무기록상 확인된 폐기능 검사결과는 2005년 결과로 FVC 92%, FEVI 91%, FEVI/FVC 69%로 심폐기능 FO(정상)으로 확인된다. 이외의 폐기능 검사 결과지는 의무기록상 확인할 수 없었다. 주치의사의 의학적 소견조회서에서 일초량 (FEVI)이 38%였다고 기술되었으나 다른 검사수치에 대한 결과는 확인할 수 없었다.？ 만성폐쇄성폐질환은 완전한 가역성을 보이지 않는 기류 제한을 특성으로 하는 병적상태를 말한다. 망인은 흉부액스선 촬영에서 폐기종 소견을 보이나 기관지 확장제 후 폐기능검사 결과 확인할 수 없어 만성폐쇄성폐질환으로 확진할 수 없다. 진폐증의 합병증 중 하나인 폐기종은 종말 세기관지 원위부 공기공간의 파괴로 인하여 비정상적이며 영구적인 말초기도 및 폐포의 확장상태로 병리학적 용어로 쓰이며 보통 임상에서는 만성폐쇄성폐질환이라는 병명으로 진단 및 치료하게 된다.？ 망인은 4. 24. 장절제술을 시행 받은 후 중환자실 입실하였고 수술 3일째인 4. 27. 단순 흉부방사선영상의 좌하폐야의 폐음영과 다량의 노란 가래, 발열 등의 증상으로 보아 수술 후 폐렴으로 진단할 수 있다. 망인의 저하된 폐기능 및 면역저하는 수술 후 폐렴 발생의 위험인자로 폐렴발생에 기여하였을 가능성이 있다. 망인의 폐렴이 장절제술 이전에 발병하였을 가능성은 낮다.？ 수술은 폐 합병증의 위험성을 증가시킬 수 있으며 폐기능이 떨어지는 자에서 그 위험성은 더 증가한다. 복부수술을 받은 거의 대부분의 환자는 수술 후 첫 이틀 동안 정상 폐활량의 50%까지 감소하게 된다. 또한 복부 팽만, 복부 절개로 인한 통증, 계속되는 양와위 자세 등은 폐의 기능적 잔기량의 감소를 일으키게 된다. 망인은 폐기능이 현저하게 떨어지는 자로 두 차례의 수술이 폐의 큰 부담으로 작용하여 폐기능의 감소가 일어나게 되었고 이로 인한 폐의 합병증, 즉 폐렴으로 인한 호흡부전 발생하였다고 판단된다. 수술을 하게 된 이유인 대장과 소장의 천공은 외상, 암, 혈관 허혈, 염증 질환 등이 원인으로 알려져 있으며 진폐증 및 폐렴과는 관련이 없다. 따라서 망인에서 발생한 호흡곤란은 진폐증과 만성폐쇄성폐질환으로 인한 폐기능의 저하가 폐렴 악화에 기여하였을 수 있으나 가장 주요한 원인은 아니다.○ 망인은 4. 24. 수술 전 혈액검사에서 패혈증 소견이 있었다. 이는 장 천공에 의한 복막염이 원인으로 판단되며 패혈증 및 수술 후 폐렴이 악화됨에 따라 전신부종이 지속되었다고 할 수 있다.？ 망인은 급성복막염과 이로 인한 합병증인 패혈증이 발생하였으며 수술 후 치료 중 발생한 폐렴은 전신마취 및 패혈증으로 인해 발생하였다. 진폐증 및 진폐증의 합병증으로 인한 심폐기능의 고도장해는 폐렴의 발생 및 악화에 일부 기여하였을 가능성을 배제할 수 없다.？ 망인은 대장천공과 이로 인한 복막염, 패혈증이 발생하였던 자로 수술적 치료 후에도 염증 지속되었고 폐렴 합병되어 호흡부전으로 기관삽관 및 기계호흡치료 하였다. 이후에도 수술 부위의 벌어짐과 소장게실천공으로 인하여 총 세 차례 수술을 받았으며 이로 인해 호흡부전 및 폐렴 악화되었다. 진폐증 및 진폐합병증이 폐렴의 발생 및 악화에 일부 기여하였다고 판단되나 앞에서 언급한 원인보다 사망에 대한 기여도가 더 크다고 할 수는 없다.다) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(○○○○병원 소화기내과 의사 소외6)？ 장 천공에 의한 복막염이란, 어떤 원인에 의해 장이 천공되고 장 내용물이 복강 내로 유출되어 복막에 염증을 유발하며, 세균 감염으로 패혈증을 유발할 수 있는 상황을 말한다.？ 망인에 대한 2012. 4. 24. 수술 및 병리 소견에서 장천공의 원인 질환을 확실히 밝히지는 못하였고, 다만 "원인 미상의 미만성 궤양 및 회맹판/근위부 상행 결장 천공"이라고만 기술하였다. 2012. 5. 9. 수술에서는 복막염의 원인이 소장게실천공이었음을 명시하고 있다.？ 망인에 대한 2011. 3. 5. 폐기능 검사 소견에서 호흡곤란이 없었고, 폐쇄성 폐기능 저하가 최소한의 수준이었으며, 폐 용적이 정상이었다는 점으로 보아 평상시의 대체적인 폐기능 상태는 일상생활을 영위하는 데 큰 문제가 되지 않았을 가능성이 높다. 2012년에 시행된 폐기능 검사 수치는 찾을 수 없었으며, 2012. 5. ○○○○병원 주치의의 의학적 소견조회서 결과에 기술되어 있는 심폐기능장애 FEVI 38% 고도장해 판정은 폐기능 검사 시점이 언제인지를 조사해 볼 필요가 있다. 왜냐하면 장 천공, 복막염 등이 있는 상태에서 수술 전에 폐기능 검사가 시행된 것이라면 통증 때문에 평소의 폐기능 상태를 반영하지 못하고 저평가 될 수밖에 없기 때문이다. 2012. 1.부터 2012. 3.까지 사이의 간호기록지를 보면 환자가 기침 가래를 호소한다는 표현과 다리 통증이 심하다는 표현이 반복되지만, 호흡곤란이 있었다는 기술은 발견할 수 없다. 따라서 망인이 극심한 호흡곤란 때문에 장기간 활동이 침상으로 제한된 상태라는 기술은 충분한 증거가 없다.？ 패혈증세가 있는 고령의 환자에서 전신마취 수술 후 폐렴은 드물지 않게 발생하는 합병증이다. 진폐증에 의해 취약해진 폐기능 및 면역력 저하가 폐렴의 발병에 추가적으로 기여했을 가능성은 상당히 있으나, 이것이 결정적 원인이라 하기는 어렵다.？ 망인에 대한 2012. 4. 4. 흉부액스선 검사에서 우측 흉막 삼출이 나타났고 양측 폐야에 경도의 폐침윤이 관찰되었으나 이는 호전되는 양상을 보였다. 2012. 4. 27.의 좌하폐야 폐렴은 수술 3일 후 새롭게 발생한 것으로 판단된다.？ 망인의 사망원인에 대해 진폐증, 복막염에 의해 발병한 급성 중증 폐렴에 의한 패혈성 쇼크로 인해 급성심폐부전으로 사망하였다는 ○○○○병원 발행 사망진단서의 의학적 소견에 동의하지 않는다. 2012. 4. 30. 이후 2012. 5. 4.까지 흉부액스선사진에서 폐렴이 지속적으로 호전되다가 2012. 5. 7. 일시적으로 악화되지만 2012. 5. 9. 다시 호전되는 소견을 보였고, 2012. 5. 10.에는 우측 흉막 삼출이 감소하여 중증 폐렴에 의한 패혈성 쇼크라기보다는 복막염 및 복부 수술과 연관된 패혈성 쇼크로 사망했을 가능성이 높아 보인다.？ 망인의 전신부종의 직접적 원인은 저알부민혈증 및 체내 수분 저류라 할 것이며, 저알부민혈증의 원인은 패혈증 상태일 것으로 판단된다. 패혈증의 원인은 복막염과 폐렴 등으로 복합적일 수 있으나 확실히 치료되지 못하고 지속된 복막염이 패혈증에 이르는 더 중요한 요소였을 가능성이 높다.？ 결론▶ 망인은 2003. 6. 진폐병형 4A 진단 후 ○○○○병원 입원 요양 중 2011. 12. 7. 좌측 고관절 골절로 2011. 12. 9. 좌측 고관절 반치환 관절성형술을 받은 바 있으며, 2012. 4. 2.부터 발열 및 우측 옆구리 통증이 발생하고, 4. 15.경 복통, 4. 16. 처음 장천공이 의심되는 소견이 흉부엑스선 사진에 나타났고, 이후 패혈증이 점차 진행 하다가 4. 24. 복부 CT에서 장 천공으로 인한 범발성 복막염이 진단되었고, 당일 우측 결장절제술을 시행하였다. 수술 결과 근위부상행결장에 원인 미상의 미만성 궤양과 천공이 발견되었다. 이후 창상열개가 발생하여 4. 30. 창상열개봉합수술을 시행하였고, 다시 2012. 5. 9. 소장게실천공에 대한 소장부분절제술을 시행하였다. 이 과정에서 기저질환인 진폐증 자체는 큰 변화를 보이지 않았고, 2012. 4. 2.에 처음 관찰된 우측흉 막삼출 소견은 호전되는 소견을 보였으며, 2012. 4. 27. 수술 3일 후 발생한 좌측하부 폐야의 폐렴도 일시적 악화 상태를 보였지만, 2012. 5. 9.부터 2012. 5. 10.까지 대체적인 호전 양상을 보였다.▶ 그러므로 망인이 사망에 이른 과정은 상행결장천공, 소장게실천공 및 복막염, 그리고 이로 인한 패혈증과 주로 관련되는 것으로 판단되며, 경과 중에 발생한 폐렴의 영향을 매우 적을 것으로 판단한다. 망인의 진폐증과 소장게실 등 장 천공 사이에 상관관계가 인정될 근거는 적은 것으로 판단한다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제3호증, 갑 제5호증의 1, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장, ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단앞서 인정한 사실 및 의학적 소견으로부터 알 수 있는 아래 사정을 종합하면, 망인의 업무상 질병인 진폐와 사망 사이에 상당인과관계가 있는 것으로 볼 수 없다. 따라서 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다.1) 원고는 망인이 사망진단서의 기재와 같이 급성 중증 폐렴에 의한 패혈증 쇼크로 사망하였다고 주장하면서, 진폐가 급성 중증 폐렴을 발병케 하였거나 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화시켰다는 취지로 주장한다. 그러나 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면 망인은 중증 폐렴에 의한 패혈성 쇼크라기보다는 복막염 및 복부 수술과 연관된 패혈성 쇼크로 사망했을 가능성이 높아 보인다. 한편 망인의 복막염은 장 천공으로 인해 발생한 것인데, 장 천공은 진폐와 무관하다.2) 망인이 급성 중증 폐렴에 의한 패혈증 쇼크로 사망하였다고 하더라도, 이 법원의 ○○○대학교서울○○병원장, ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 의하면 망인의 폐렴 발생의 주요 원인은 진폐가 아니라 장 천공에 대한 수술과정에서 있은 전신마취와 장 천공, 복막염의 합병증인 패혈증이다.3) 산업재해보상보험법 제91조의10, 같은 법 시행령 제83조의3에 의하면 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐기능, 합병증 성별, 연령 등으로 한다. 그런데 망인의 심폐기능은 2003년 진폐정밀진단시까지 FO(정상)이었고, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장, ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 의하면 그 후에도 정상이었던 것으로 보인다. 망인의 심폐기능이 FEVI 38% 정도의 고도장해라는 망인 주치의의 소견은 이를 뒷받침할 객관적 자료가 없으므로 믿을 수 없거나, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면 장 천공, 복막염 등이 있는 상태에서 수술 전에 폐기능 검사가 시행되어 통증 때문에 평소의 폐기능 상태를 반영하지 못하고 저평가된 것으로 보이므로 진폐로 인한 심폐기능 장해라고 보기 어렵다. 또한 망인은 사망 당시 74세의 고령이다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2