요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 4. 3. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2012. 2. 21. 피고에게, '원고는 건설일용직 근로자로 2009. 12. 1. 유한회사 ○건설(이하 '○건설'이라 한다)이 시공하는 건설현장에 고용되어 2010. 1. 18. 17:00 경 익산시 모현동 ○○○○○아파트 공사현장에서 작업을 하던 중 발을 헛디뎌 떨어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다'면서 "갈비뼈의 다발성 골절, 가슴의 타박상(이하 '이 사건 상이'이라 한다)"을 신청 상이로 산업재해보상보험법상 최초요양 급여 신청을 하였으나, 피고는 원고의 사고일자 및 사고경위가 불분명하다는 이유로 2012. 4. 3. 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.나. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구 및 재심사청구를 하였으나, 2012. 7.경 심사청구 및 2012. 11. 8. 재심사청구가 각 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제2, 9, 10호증(각 가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 발생일로부터 약 2년이 경과된 후인 2012. 2. 21. 피고에게 요양급여를 신청하였던 관계로 사고가 발생한 정확한 일자와 사고 발생의 장소 및 경위 등을 정확히 기억하지 못하여 최초요양급여신청 및 심사청구, 재심사청구 당시 이를 제대로 기재하지 못한 것일 뿐이고, 실제로는 2010. 1. 25. 17:00경 ○건설의 공사현장에 근무하던 중 얼어붙은 계단에서 미끄러져 넘어지면서 바닥에 부딪히는 업무상의 사고로 이 사건 상이를 입게 된 것임에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조는 '업무상의 재해'란 '업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다'고 규정하고, 같은 법 제37조 제1항은 '근로자가 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상 재해로 본다. 다만 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우에는 그러하지 아니하다'라고 하면서, 제1호 (가)목에서 '근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고'를, (나)목에서 '사업주가 제공한 시설물 등을 이용 하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고' 등을 각 업무상 재해의 하나로 규정하고 있는바, 여기에서 재해발생 경위 및 근로자의 업무와 재해 사이의 인과 관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제3호증, 을 제2호증의 2, 을 제3호증, 을 제5 내지 7호증(각 가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 2010. 1. 25. ○○병원에서 갈비뼈의 폐쇄성 골절로 치료를 받았고, 그 후 ○○○ 정형외과 의원에서 우측 9-10번 늑골 골절을 진단받고 2010. 1. 27.부터 2010. 2. 1.까지 입원하였던 사실, 원고의 최초요양급여신청서에 첨부된 ○○○○정형외과의 초진소견서에는 원고의 진단명으로 갈비뼈의 다발성골절, 가슴의 타박상이 기재되이 있는 사실, 원고가 2010. 2. 18. ○건설로부터 원고의 계좌로 300만 원을 입금 받은 사실 등은 인정된다.그러나 앞서 든 각 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 제출한 최초요양급여신청서에는 재해발생일시가 2010. 1. 18. 18:17경으로 기재되어 있는데, 원고는 최초요양급여신청 이후 2012. 3. 15. 작성된 재해자 확인서에서는 '2010. 1. 27. 09:58경 익산시 모현동 ○○○○○아파트 공사현장'에서 발을 헛디뎌서 높은 층에서 떨어졌다'는취지로 진술하였고, 이 사건 처분에 관한 심사청구 절차에서는 '2010. 1. 25. 익산시 여산동에 있는 학교 생활관 신축공사 현장 계단에서 내려오던 중 미끄러져 떨어져 이 사건 사고가 발생하였다'고 진술하는 등 이 사건 사고의 발생일자에 관하여 일관되게 진술하지 못하고 있는 점, ② ○건설은 2010. 12. 31 자로 폐업된 사업장으로 이 사건 사고일 전후로 원고가 ○건설에 근무하였던 내역에 관한 자료가 없고, 다만 고용보험 일용근로자일별근로현황 조회서에 의하면 원고는 2010. 1. 25.경 ○건설이 원수급자로 된 '(익산시 여산동에 위치한)학교 생활관 신축공사 중 철근콘크리트 공사' 현장에서 근무하였다는 것인바, 이 사건 사고 발생장소 및 그 경위를 명확하게 확정하기 어려운 점, ③ 원고가 ○건설로부터 지급받은 위 300만 원이 이 사건 사고에 대한 합의금 명목으로 받은 것이라는 점을 인정할 만한 증거가 없는 점 등의 제반 사정에 비추어 보면, 위 인정사실만으로는 이 사건 상이가 원고의 업무로 인하여 발생한 것이라고 보기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.따라서 원고의 업무와 이 사건 사고 사이에는 상당인과관계를 인정하기 어렵다고 할 것이므로 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 취지의 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하이 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2