요양불승인처분취소

【연관판결】대전지방법원,2012구단1834,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2012. 8. 30. 원고에 대하여 한 경추간 추간판탈출증에 대한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심 판결 이유 중 해당란 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지1) 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 기존질환이 이 사건 사고로 인하여 자연적인 진행경과 이상으로 급격히 악화된 것이므로 원고가 입은 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다.2) 따라서 이 사건 상병에 관한 요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 이 사건 사고 발생 전후에 걸친 원고의 치료내역가) 원고는 이 사건 사고 직후인 2011. 12. 10. ○○의과대학부속병원에서 경요추염좌의 진단 아래 외래진료를 받았고, 그 후 2012. 4. 7.경까지 ○○○○정형외과, ○○한의원, ○○정형외과병원 등에서 통원치료를 받았다.나) 원고에 대한 건강보험요양급여내역에 의하면, 원고는 2008. 12. 8. 한성견비통(寒性肩臂痛, 통증이 비교적 심하고 국소부위에 냉감이 있고 견비부 근맥이 당기는 듯한 증상이 나타난다)으로 한의원에서 진료를 받았고, 2004년경부터 2009년경까지 담음견비통(痰飮肩臂痛, 팔이 아프고 붓거나 혹은 견관절의 회전운동이 어려우며 통증으로 팔을 들지 못한다)으로 한의원에서 진료를 받았으며, 2009. 9. 8. '어깨관절의 염좌 및 긴장'으로 ○○○○정형외과의원에서 진료를 받았고, 2010. 1. 6. '상세불명의 섬유모세포 장애-아래팔'로 ○○신경외과의원에서 진료를 받았으며, 2010. 1. 7. '신경뿌리 병증, 경추부'로 ○○○○의과대학부속병원에서 진료를 받았다.2) 의학적 소견가) 원고 주치의○ 연합정형외과 : '제5-6, 6-7번 경추간 추간판탈출증'으로 TPI(Trigger point injection, 통증유발점사) 및 신경차단술, 물리치료가 필요할 것으로 판단됨○ ○○의과대학부속병원 : '제5-6, 6-7번 경추간 추간판탈출증'으로 특별한 합병증이 없는 한 수상일로부터 약 6주간 가료 요하며, 증상 호전시까지 약물 및 물리 치료 요함나) 피고 자문의○ 자문의 1 : MRI 사진상 제5-6, 6-7번 경추간 퇴행변화를 동반한 추간판의 경도 탈출 소견이 관찰됨. 단순엑스선 사진상 제5-6번 경추간 추간간격이 좁아져 있는 등의 소견이 동반되어 있어 상병은 퇴행 변화에 의한 소견이 더 가능성 높음. 사고경위가 확실하고 경추직선화 소견이 관찰되므로 '경추염좌'로 가료함이 타당함○ 자문의 2 : 추간판의 퇴행성 변화가 심하고 제5경추 하후방의 골극 형성이 척수신경 압박의 주된 원인으로 추간판의 탈출로 보기는 어려움. 사고경위가 확실하다면 '경추부염좌'로 가료함이 타당함다) 진료기록 감정의○ 이 사건 상병이 교통사고에 의한 것인지 : 2011. 12. 23.자 ○○의과대학부속병원의 경부 MRI 판독결과 및 필름을 참조하여 경추부의 추간판 돌출은 급성기의 소견은 찾을 수 없으며 추간판의 저음영 소견, 경미한 중심성 후방돌출은 일상생활을 하면서 나이가 들어감에 따라 변화하는 퇴행성의 변화소견으로 사료됨. 또한 2012. 6. 25.자 경부 MRI 소견 2011. 12. 23.자 경부 MRI 소견과 별 차이를 발견할 수 없어 위 소견을 전적으로 교통사고에 의한 것으로 볼 수 없음○ 원고에게 기왕증이 있었는지 : 제출된 자료상으로 2004년 이후 간헐적으로 견비통 등의 소견으로 진료한 사실이 있으나 명확한 기왕증의 소견을 찾을 수 없음라) ○○대학교병원에 대한 신체감정촉탁결과(대전지방법원 2013가단33185 손해배상사건에서 시행)○ 부상 부위 및 정도, 치료 경과 및 현 증상 : 경추 추간판 탈출증 진단으로 약물치료 및 물리치료 받았음, 목, 왼쪽 어깨, 팔에 통증 및 방사통이 남아있음○ 현재의 병적 증상이 이 사건 사고로 인한 것인지 여부 : 사고 후 심화된 증상으로 치료를 받았음.○ 기왕증 여부 등 : 건강보험 급여내역서에 간헐적으로 치료받은 기록은 있으나 정밀검사 등의 내용은 명시되지 않음, 2011. 12. 23. 경추부 MRI 영상자료의 판독내용에서 다발성 수핵의 퇴행성 변화 및 팽윤이 보이고, 척추 관절의 비후와 신경공 협착 등이 있음, 수핵의 퇴행성 변화, 척추관절, 신경공의 변화 등의 소견은 기왕증 소견으로 추정함. 사고 후 심화된 상기 증상은 사고에 의해 발생한 것으로 기여도는 30%로 추정함【인정근거】 갑 제3 내지 7호증, 을 제1호증의 2, 을 제3호증의 1, 2, 을 제6 내지 10호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 당심의 ○○○○협회장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 관련 법리산업재해보상보호법(이하 '산재보험법'이라 한다)에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하나, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이라고 하더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에 상당인과관계가 있다고 보아야 한다. 이 경우 인과관계 있다는 점에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하지만, 입증의 정도에 있어 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야만 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단할 수 있으면 된다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008두10287 판결 등 참조).2) 살피건대, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 이 사건 사고 당시 만 47세 5개월 남짓의 남자로서 이미 경추부에 상당한 정도의 퇴행성 변화가 올 수 있는 연령대에 해당하는 점, ② 원고는 이 사건 사고 이전에 이미 '어깨관절의 염좌 및 긴장'과 '경추부의 신경뿌리병증' 등으로 진료를 받는 등 이 사건 상병과 유사한 부위에 진료를 받은 적이 있는 점, ③ 원고는 이 사건 사고 직후 ○○의과대학부속병원에 내원하여 경요추염좌의 진단 아래 외래진료를 받고, 그 후 통원치료를 받은 점에 비추어 이 사건 사고의 충격이 그리 크지는 않았을 것으로 보이는 점, ④ 피고 자문의와 진료기록 감정의 모두 이 사건 상병에 대해 퇴행성이라 판단하고 있고, 대전지방법원 2013가단33185 손해배상사건과 관련하여 원고의 신체를 감정한 감정의도 2011. 12. 23.자 경추부 MRI 영상자료에 다발성 수핵의 퇴행성 변화 및 팽윤이 보이고, 척추 관절의 비후와 신경공 협착 등이 있는데, 이러한 소견은 기왕증이라 추정한 점, ⑤ 위 민사상 손해배상 사건에서의 감정의는 원고에 대하여 사고 후 심화된 증상이 이 사건 사고에 의해 발생한 것이라 판단하고 그 기여도를 30%로 추정하고 있으나, 사고 후 심화된 증상에 대한 이 사건 사고의 기여도가 30%라는 추정만으로는 이 사건 상병이 이 사건로 인하여 발생하였다거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화 되었다고 인정하기에 부족한 점[산재보험법에 의한 산업재해보상보험제도는 불법행위로 인한 손해를 배상하는 제도와 그 취지나 목적을 달리하므로 법률에 특별한 규정이 없는 한 산재보험법에 의한 급여지급책임에는 과실책임의 원칙이나 과실상계의 이론이 적용되지 않고, 그 밖에 산재보험법의 입법 취지와 목적, 산재보험법에 의한 보험 급여가 갖는 근로자의 생활보장적 성격 등에 비추어 보면, 민사상 손해배상사건에서 손해의 확대 등에 기여한 기왕증을 참작하는 법리를 유추적용함으로써 산재보험법상 업무와 재해 사이의 인과관계를 비율적으로 인정할 수도 없다고 할 것이다(대법원 2010. 8. 19. 선고 2010두4216 판결 참조)] 등을 종합하여 보면, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화된 것이라고 보기는 어렵고, 그 전부터 존재한 기왕증성 퇴행성병변이라 봄이 상당하다.3) 따라서, 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니하므로 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당하지 않는다고 본 이사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2