요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2012구단20291,1심-대법원,2014두1161,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2012. 8. 2. 원고에게 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 제1심판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는 제1심판결 이유 중 아래와 같이 추가, 변경하는 외에는 제1심판결 이유 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다.○ 제1심판결 2면 19행의 "15:00 ~ 16:30" 다음에 "(단 토요일은 1시간, 일요일과 공휴일은 휴게시간 없음)"을 추가한다.○ 제1심판결 3면 3행의 "이 사건 상병 발병 4일 전 주방 직원 퇴사"를 "이 사건 상병 발병 4일 전 주방직원 4명(전체 종업원 9명) 중 1명 퇴사, 2011년 11월 2일, 10일, 16일, 22일 휴무일은 휴무하였으나 29일 휴무일은 근무, 2011년 12월 6일 휴무일은 휴무하였으나 13일(이 사건 상병 발생일) 휴무일은 근무로 변경한다.○ 제1심판결 3면 5행의 "2011. 7.부터 고혈압 진단 후 약 복용"을 "2011. 7. 16.부터 고혈압(150/80mmHg) 진단 후 약 복용"으로 변경한다.○ 제1심판결 3면 6행의 "1일 반갑 20년 이상 흡연(을 3호증)" 다음에 ", 이 사건 상병 발병 무렵 1일 5개피"를 추가한다.○ 제1심판결 4면 19행 이하를 다음과 같이 변경한다.3) 원고는, 제1심 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과는 당초 제1심 법원이 지정하여 촉탁한 '신경과' 감정의가 아닌 '신경외과' 감정의가 실시한 것으로서 그 감정촉탁결과의 정확성을 담보할 수 없으며, 원고의 고혈압은 악성이 아닌 양성 고혈압으로서 혈압조절제를 복용하여 적극적으로 치료를 계속해 왔고 의무기록(을 제3 호증)의 기재와 달리 원고는 실제로 1일 담배 3~4개피를 일시적으로 흡연하다가 수년 전부터는 금연하고 있으므로, 이 사건 상병은 원고의 기존질환인 고혈압이나 흡연력이 아닌 업무상 과로 또는 스트레스로 인한 것이라고 주장하나, 우선 '신경외과'의 진료분야는 이 사건 상병과 관련된 뇌졸중(뇌출혈, 뇌동맥류, 혈관기형), 경동맥 협착증, 뇌혈관 질환 등이므로 위 감정촉탁결과의 정확성이 의심된다고 볼만한 사정이 없으며, 한편 ① 진료기록 감정의는 이 사건 상병은 전형적인 고혈압성 뇌실질내 출혈로서 자연적으로 발생한 자발성 뇌출혈이라는 소견을 제시한 점, ② 2012. 1. 27. 원고 측이 작성한 재해발생경위서(갑 제3호증)에서도 흡연 사실을 부인한 바는 없는 점 등을 고려해 보면, 위와 같은 사정만으로는 이 사건 상병이 발병한 원인을 원고의 업무상 과로 또는 스트레스라고 볼 수 없다.달리 산업재해보상보험법 제34조 제3항 관련 [별표 3]에 기재된 바와 같은 "① 업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장·흥분·공포·놀람 등과 급격한 업무 환경의 변화로 뚜렷한 생리적 변화가 생긴 경우, ② 업무의 양·시간·강도·책임 및 업무 환경의 변화 등으로 발병 전 단기간 동안 업무상 부담이 증가하여 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적·정신적인 과로를 유발한 경우, ③ 업무의 양·시간·강도·책임 및 업무 환경의 변화 등에 따른 만성적인 과중한 업무로 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적 정신적인 부담을 유발한 경우, ④ 이 사건 상병의 유발 또는 악화가 업무와 상당한 인과관계가 있음이 시간적·의학적으로 명백한 경우"에 해당한다고 볼 만한 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다.2. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로 원고의 항소를 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2